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文档简介

1、附件1:2017年湖北省中医住院医师规范化培训结业考核学员报名表姓 名性 别民 族一寸照片粘帖处出生年月身份证号码最高学历毕业院校最高学位毕业时间学位证书编号执业医师证书号码学员身份单位人 社会人联系电话工作单位单位所在地 省 市 县培训基地工作单位电话报考专业代码中医： 3501 3502中医全科：3601 3602第二阶段培训学科学习简历（高中毕业后起）时间所读院校专业学历学位及学位类型住院医师规范化培训经历 是否有认定函：有 无认定的时间： 月；认定的轮转内容：盖章认可部门： 高校 省级教育行政部门 省级卫生行政部门基地医院轮转情况科室类别科室名称轮训起止时间轮训月数年 月年 月中医内科

2、心、肝、脾、肺、肾等五脏相关疾病（肺、心血管、脾胃、肾病、肿瘤、内分泌、血液、神经、风湿等）、急诊中医外科肛肠、皮肤、疮疡等中医妇科中医儿科针灸科推拿科中医康复科中医骨伤科中医耳鼻喉科中医眼科辅助科室心电图、影像、中药房等合计轮训时间_月跟师学习情况跟师学习类别跟师学习起止时间每周跟师学习天数共计天数年月年月门诊根据学员本人提出的申请，经过对培训期间的各方面表现、培训内容完成情况、出科考核情况及年度考核情况进行审核，同意其提出的结业考核申请。 基地医院（盖章） 年 月 日根据基地医院的意见，经过对申请资料进行审核， 同意 不同意该学员参加结业考核。 市（州）卫生计生委（盖章） 年 月 日经过对申请资料进行审核， 同意 不同意该学员参加结业考核。湖北省卫生计生委中医药处（盖章） 年 月 日填报说明：报考专业代码选择3501、3502的，第二阶段培训学科中医类的可根据实际情况选填中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿（含

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