血小板减少合并脑出血

1、 1.1.相相关关知知识识 2. 2.病例病例汇报汇报 3.3.护护理理诊断诊断 4. 4.护护理措施理措施 Click To Edit Title Style概概 念念 血小板血小板减减少症少症是指由任何原因引起的血液中血小是指由任何原因引起的血液中血小板板减减少，而不管是否有出血、皮少，而不管是否有出血、皮肤肤瘀点、瘀斑等瘀点、瘀斑等相相关关症症状状。在血常。在血常规检测结规检测结果中，血小板低于果中，血小板低于 10100 0109/L 109/L 即即为为血小板血小板减减少。少。1 1 血小板破坏血小板破坏过过多多 1 1）最常）最常见见的的为为免疫性因素，使机体免疫性因素，使机体产产

2、生破坏血生破坏血小板的小板的异异常抗体，如感染（感冒、腹常抗体，如感染（感冒、腹泻泻、幽、幽门门螺旋螺旋菌等）、菌等）、药药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系疾病（系统统性性红红斑狼斑狼疮疮）等因素均可引起机体）等因素均可引起机体产产生生破坏血小板的破坏血小板的异异常抗体；常抗体； 2 2）除免疫性因素破坏血小板外，某些）除免疫性因素破坏血小板外，某些药药物也可物也可直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼鱼精蛋白等精蛋白等； 3 3）弥漫性血管）弥漫性血管内内凝血（凝血（DICDIC）、血栓等也可破坏）、血栓等也可破坏血

3、小板；血小板； 4 4）脾功能亢）脾功能亢进进也可也可导导致血小板破坏致血小板破坏过过多。多。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制 2 2 血小板生成血小板生成减减少少 包括先天包括先天遗传遗传因素（因素（极极少少见见），），恶恶性性肿肿瘤、瘤、化化疗药疗药物、再生障碍性物、再生障碍性贫贫血等影血等影响响骨髓增生造血骨髓增生造血。 3 3 血小板血小板丢丢失失过过多多 如出血、血液透析均可造成血小板如出血、血液透析均可造成血小板减减少。少。 4 其他因素其他因素 可能可能与与雌激素抑制血小板生成有雌激素抑制血小板生成有关关，也有可能，也有可能与与毛毛细细血管脆性增高有血管脆

4、性增高有关关。血小板血小板减减少症的少症的类类型型 血小板血小板减减少症根据少症根据发发病原因分病原因分为为原原发发性血小板性血小板减减少症、少症、继发继发性血小板性血小板减减少症以及特少症以及特发发性血小板性血小板减减少症。少症。 （1 1）原）原发发性血小板性血小板减减少症主要是指明确由免疫性少症主要是指明确由免疫性因素引起的血小板因素引起的血小板减减少（机体少（机体产产生破坏血小板的生破坏血小板的异异常成分或机体原有的正常成分常成分或机体原有的正常成分数数量量异异常），常），这这里的免疫性因素里的免疫性因素并并不包括系不包括系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、类风类风湿湿性性关节关节炎等自身免疫

5、性疾病所炎等自身免疫性疾病所导导致的血小板致的血小板减减少。原少。原发发性血小板性血小板减减少症以前少症以前称为称为特特发发性血小板性血小板减减少性紫癜（少性紫癜（ITPITP），），现现在主要指免疫性血小板在主要指免疫性血小板减减少症（少症（ITPITP）。）。血小板血小板减减少症的少症的类类型型 （2 2）继发继发性血小板性血小板减减少症是指由明确的其他疾病少症是指由明确的其他疾病或或诱诱因引起的血小板因引起的血小板减减少，如自身免疫性疾病、少，如自身免疫性疾病、甲甲状状腺疾病、腺疾病、药药物物诱导诱导的血小板的血小板减减少等。少等。 （3 3）特）特发发性血小板性血小板减减少症是指原因不

6、明的血小板少症是指原因不明的血小板减减少。少。血小板血小板减减少症主要的少症主要的临临床表床表现现 血小板血小板减减少症可以少症可以没没有症有症状状，一旦出，一旦出现现症症状状，最主要的，最主要的临临床表床表现现就是各就是各种种出血，出血可出出血，出血可出现现在身体各在身体各个个部位。部位。 （1 1） 皮皮肤肤黏膜出血可表黏膜出血可表现为现为皮皮肤肤表面瘀点瘀斑、口腔黏表面瘀点瘀斑、口腔黏膜血泡；膜血泡； （2 2） 消化道出血表消化道出血表现为现为血便或黑便；血便或黑便； （3 3） 泌尿系泌尿系统统出血表出血表现为现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出血尿或血液凝固后堵塞尿道出现现尿潴留；尿潴留

7、； （4 4） 颅内颅内出血表出血表现为头现为头痛或痛或呕呕吐，神志改吐，神志改变变甚至昏迷。甚至昏迷。 出血可以是出血可以是没没有原因的自有原因的自发发性出血，也可以是外力因素作性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外用后出血（如外伤伤、磕、磕碰碰、便秘、便秘、剧剧烈烈运动运动等）。等）。 此外，如果是此外，如果是继发继发性的血小板性的血小板减减少症，患者少症，患者还会还会有一些原有一些原发发疾病的表疾病的表现现，比如，比如贫贫血、水血、水肿肿、乏力等。、乏力等。病例病例汇报汇报 ICU3ICU3床床 叶流文叶流文 男男 7171岁岁，因，因“ “头晕头晕、腹痛、腹痛2 2天天” ” 于于2

8、016-05-21 14:392016-05-21 14:39收入我院收入我院内内一科。入一科。入院后予院后予监测监测生命体征、生命体征、护护胃、止胃、止晕晕、补补液等液等对对症症支持治支持治疗疗。病例病例汇报汇报 相相关辅关辅助助检查检查： 血常血常规规：红细红细胞胞计数计数(RBC):1.46x1012/L,(RBC):1.46x1012/L,血血红红蛋白蛋白(HGB):49g/ L,(HGB):49g/ L,红细红细胞比胞比积积(HCT):15.3%(HCT):15.3%，血小板，血小板计数计数(PLT):32x109/L;(PLT):32x109/L;凝血四凝血四项项：凝血：凝血酶原酶

9、原时间时间比比值值(PTR):1.18(PTR):1.18，凝血酶原，凝血酶原时间时间(PT):13(PT):13.8s,.8s,纤维纤维蛋白原蛋白原(FIB):4.39g/L;(FIB):4.39g/L;罗罗氏氏发发光光项项目目: :癌癌胚抗原胚抗原(CEA):5.41ng/mL(CEA):5.41ng/mL；乙肝乙肝两对两对半定量半定量: :乙肝乙肝表面抗体表面抗体(HBsAb):312.84mIU/mL,(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝乙肝e e抗体抗体(H(HBeAb)BeAb)：2.68PEIU/mL,2.68PEIU/mL,乙肝核心抗体乙肝核心抗体(HBcAb):1(

10、HBcAb):19.04PEIU/mL9.04PEIU/mL。病例病例汇报汇报 于于05-2405-24上午上午约约1111点点许许不不慎摔慎摔倒，背部撞倒，背部撞击异击异物。物。1212点点3030许许，诉头诉头痛，急痛，急查头颅查头颅、胸部胸部CTCT提示：左提示：左额颞顶额颞顶部广泛急性硬膜下部广泛急性硬膜下血血肿肿，考，考虑虑患者病情危重，于患者病情危重，于当当天天14:0114:01转转入我科。入我科。既既往有反流性食管炎、胆汁反流往有反流性食管炎、胆汁反流性性残残胃炎、胃炎、COPDCOPD、缺、缺铁铁性性贫贫血、血、脑脑供血不供血不足病史，足病史，2 2年余前曾有胃年余前曾有胃C

11、aCa病史。病史。病例病例汇报汇报 入科入科时时体体查查：T36.5T36.5，P52P52次次/ /分，分，R14R14次次/ /分，分，BP160/82mmHgBP160/82mmHg，血，血氧饱氧饱和度和度100100%，呈嗜睡，呈嗜睡状状，呼之有反，呼之有反应应，查查体合作，体合作，双双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，直，直径约径约2.5mm2.5mm，对对光反光反射射迟钝迟钝，全身受，全身受压处压处皮皮肤肤完好。完好。病例病例汇报汇报 相相关辅关辅助助检查检查： 血常血常规规：中性粒：中性粒细细胞百分比胞百分比:42.7%,:42.7%,白白细细胞胞计数计数:18.5:18.57x10

12、9/L,7x109/L,红细红细胞胞计数计数(RBC):3.28x1012/L,(RBC):3.28x1012/L,血血红红蛋白蛋白( (HGB):97g/ L,HGB):97g/ L,红细红细胞比胞比积积(HCT):27.9%(HCT):27.9%，血小板，血小板计数计数( (PLT): 40 x109/LPLT): 40 x109/L，淋巴，淋巴细细胞胞绝对值绝对值:9.57x 109/L,:9.57x 109/L,粒粒细细胞胞绝对值绝对值:7.93x 109/L;:7.93x 109/L;生化生化：尿素：尿素:3.97mmol/L,:3.97mmol/L,肌肌酐酐:40.0umol/L,

13、:40.0umol/L,总总蛋白蛋白:49.5g/L,:49.5g/L,白蛋白白蛋白:30.5g/L,:30.5g/L,球蛋球蛋白白:19.0g/L,:19.0g/L,降降钙钙素原素原:1.80ng/ml,:1.80ng/ml,钾钾:3.2mmol/L,:3.2mmol/L,钠钠:14:143.9mmol/L,3.9mmol/L,氯氯106.1mmol/L106.1mmol/L。病例病例汇报汇报 诊断诊断： 1. 1.左左额颞顶额颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿肿 2. 2.肺部感染肺部感染 3. 3.胃胃CACA术术后后 4. 4.反流性食管炎反流性食管炎 5. 5.胆汁反流性胆汁

14、反流性残残胃炎胃炎 6. 6.缺缺铁铁性性贫贫血血 7.COPD 7.COPD 8. 8.血小板血小板减减少少病例病例汇报汇报 入科后入科后处处理：理： 1.1.立即予心立即予心电监护电监护、留置、留置导导尿、降尿、降颅内压颅内压、控制出血、控制出血、营养脑营养脑神神经经、护护胃、胃、补补液等液等对对症治症治疗疗，禁食，告病危。，禁食，告病危。 2. 2.请请神神经经外科外科会诊会诊，患者有急，患者有急诊诊手手术术指征，指征，因血小板及因血小板及红细红细胞明胞明显显降低，予降低，予纠纠正正贫贫血及凝血及凝血功能后再行手血功能后再行手术术。 3. 3. 入科入科当当天立即予天立即予输输血、止血及

15、血、止血及对对症支持治症支持治疗疗。病例病例汇报汇报 主要病情主要病情进进展展与与治治疗疗： 05-2505-25复查复查CTCT提示提示: :颅内颅内出血出血较较前增多前增多, ,请请神神经经外科外科阅阅片后表示患者血小板片后表示患者血小板减减少，少，复查复查血常血常规显规显示：血小板示：血小板40 x10 9/L40 x10 9/L，再次，再次输输注注单单采冰采冰冻冻血小血小板板20U20U，16:2016:20送手送手术术室在室在气气管管插插管全麻下行左管全麻下行左额额颞顶颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿肿穿刺引流穿刺引流术术，留置，留置两两条脑条脑血血肿肿腔引流管。腔引流管。

16、术术后留置后留置气气管管插插管，低流量管，低流量吸吸氧氧，并给并给予予营养营养神神经经、预预防感染、防感染、补补液、液、维维持持电电解解质质平衡等平衡等对对症治症治疗疗。 病例病例汇报汇报 主要病情主要病情进进展展与与治治疗疗： 05-26 05-26 患者由嗜睡患者由嗜睡状态转为浅状态转为浅昏迷昏迷状态状态。 05-27 05-27 09:2709:27停停气气管管插插管管,19:40,19:40患者患者转为转为中度中度昏迷，右昏迷，右侧侧瞳孔散大，直瞳孔散大，直径约径约4-5mm4-5mm，对对光反射光反射迟钝迟钝，左，左侧侧瞳孔直瞳孔直径径2mm2mm，对对光反射光反射灵灵敏。急敏。急查

17、查CTCT提示提示: :右右侧脑侧脑室少量室少量积积血，少量蛛血，少量蛛网网膜下腔出膜下腔出血，血，脑脑疝形成。疝形成。结结合合CTCT，不排除，不排除脑脑干梗塞或干梗塞或压压迫迫动动眼神眼神经经致右致右侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反射光反射迟钝迟钝。无手。无手术术指征，指征，维维持目前治持目前治疗疗。病例病例汇报汇报 主要病情主要病情进进展展与与治治疗疗： 05-28 05-28 查查血常血常规规血小板血小板:22x10 9/L,:22x10 9/L, 予配予配输输同同型冰型冰冻单冻单采采10U10U血小板。血小板。 05-29 05-29 停左上停左上脑脑血血肿肿腔引流管。腔引流管。 0

18、5-31 05-31 患者意患者意识转识转差差, ,查查血血钠钠:124.3mmol/L,:124.3mmol/L,考考虑虑低低钠钠血症血症, ,予加强予加强补钠补钠治治疗疗, ,因因喂喂食困食困难难, ,予留置予留置胃管鼻胃管鼻饲饲。 06-01 06-01 予予拨拨除除脑脑血血肿肿腔引流管，腔引流管，查查血血钠钠:130.2:130.2mmol/Lmmol/L , ,继续补钠继续补钠治治疗疗。病例病例汇报汇报 主要病情主要病情进进展展与与治治疗疗： 06-0306-03多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检不同意行

19、骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示: :铜绿假单铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。 06-04 06-04：高热，：高热，T37.2-39.5T37.2-39.5，予冰袋降温处理，予冰袋降温处理，并予更换抗生素治疗。，并予更换抗生素治疗。 06-05 06-05 查血常规查血常规: :血小板血小板34x109/L,HGB:62g/L,34x109/L,HGB:62g/L,予输注同型红细胞予输注同型红细胞3U3U。血气分析示。血气分析示:pH7.51,PO2 1:pH7.51,PO2 143

20、mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mm43mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;ol/L;予纠正水电解质平衡。予纠正水电解质平衡。 病例病例汇报汇报 主要病情主要病情进进展展与与治治疗疗： 06-0606-06查查: :血常规查血小板血常规查血小板:17x109/L:17x109/L，继续输注冰冻单，继续输注冰冻单采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给予垂体后叶素抗利尿治疗。予垂体后叶素抗利尿治疗。 06-0906-09查生化白蛋白：查生化白蛋

21、白：28.8g/L,28.8g/L,给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。 06-10 T37.5- 39.106-10 T37.5- 39.1，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。 06-12 06-12 查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：18x109/L,18x109/L,予输同型单采予输同型单采血小板血小板10U10U输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。 06-1406-14 患者仍有发热，患者仍有发热，T37.5-38.4T37.5-38.4，告知患者家属转，告知患者家属转科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通科后风险，患者家属拒

22、绝进一步治疗签字后要求转普通病房继续治疗。病房继续治疗。护护理理诊断诊断 1.1.组织组织灌注量改灌注量改变变 与颅内与颅内出血有出血有关关 2. 2.体体温过温过高高 与与疾病、代疾病、代谢谢率增加率增加有有关关 3. 3.营养营养失失调调 低于身体需要量低于身体需要量 4. 4. 体液不足体液不足 与电与电解解质质/ /酸酸碱碱平衡失平衡失调调有有关关 5.5.有感染的危有感染的危险险 与与血小板血小板减减少有少有关关护护理理诊断诊断 6. 6.潜在潜在并发并发症症 内脏内脏出血出血 与与血小板血小板减减少血小板生存少血小板生存时间缩时间缩短及抗血小短及抗血小板抗体有板抗体有关关 7. 7

23、.有皮有皮肤肤完整性受完整性受损损的危的危险险 与长与长期期卧卧床、不能活床、不能活动动有有关关 8. 8.恐恐惧惧 与与血小板血小板过过低，低，随时随时有出血有出血的危的危险险有有关关 9 9.自理能力缺陷自理能力缺陷 与与高高龄龄、长长期期卧卧床有床有关关护护理措施理措施1.1.保持病室安保持病室安静静，绝对卧绝对卧床休息，避免床休息，避免不必要的搬不必要的搬动动，抬高床，抬高床头头，有利，有利颅内颅内血血液回流。液回流。 2.2.在在静静脉注射或其他穿刺部位加脉注射或其他穿刺部位加压压止血止血，尽尽量避免肌肉注射、皮下注射，避免量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，多次穿刺，动动作作轻轻柔。柔。 3.3.密切密切观观察病情察病情变变化，每化，每1 1小小时测时测量生量生命体征、命体征、 瞳孔、意瞳孔、意识变识变化，化，观观察出血部察出血部位、范位、范围围、出血量及出血是否停止，血、出血量及出血是否停止，血小板小板计数计数情情况况。护护理措施理措施 4.4.保持大小便通保持大小便通畅畅。大便干。大便干结时给结时给予通予通便治便治疗疗，以防大便用力加重，以防大便用力加重脑脑出血。出血。 5.5.做好口腔及皮做好口腔及皮肤护肤护理理 护护理理时动时动作作轻轻柔柔，观观察口腔黏膜情察口腔黏膜情况况，保持口腔，保持口腔清洁清洁，预预防感染及出