调脂治疗LDL应降至多少

1、Is LDL-C the lower the betterLDL应降至多少？临床医生处理血脂异常Why to treatWho should be treatedWhat is the target levelHow to treat1987年洛伐他汀问世5 5项里程碑式他汀试验项里程碑式他汀试验: :v4SvWOSCOPvSCAREvLIPIDvTexCAPS/AFCAPSWhy to treat LDL的降低使冠心病事件降低、总死亡率及脑 卒中发生率均降低。降低LDL有利于冠心病一、二级预防已经取得共识！HPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT-LLTALLHAT-LLTASC

2、OT-LLAASCOT-LLAPROVE-ITPROVE-ITq2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告 (ATP III) q2004年7月ATP发表了修订后的指南 A to Z TNTWho should be treated危险分类LDL目标开始TLC考虑药物治疗*高 危 ： C H D 或CHD等危（10年危险20%）100mg/dl 任选目标：70mg/dl100mg/dl#100mg/dl（100mg/dl，用否药物治疗自定）中度高危：2+危险因子（10年危险10-20%）130mg/dl 任选目标：100mg/dl130mg/dl130mg/dl(100-

3、129mg/dl用否药物治疗自定)中危：2+危险因子（10年危险10%）130mg/dl130mg/dl160mg/dL低危：0-1危险因子160mg/dl160mg/dl 1 9 0 m g / d l（160-189mg/dl用否降LDL药物：自定）ATPIIIATPIII不同危险分类病人不同危险分类病人LDLLDL治疗目标和切点治疗目标和切点 ATP修订版LDL-C目标：v高危 降LDL100 mg/dL （极高危 可选择降LDL70 mg/dL）v中度高危 降LDL130 mg/dL （可选择降LDL100 mg/dL）ATP修订版本LDL-C切点：v高危患者LDL100-129mg/

4、dL开始药物治疗ATP（1994）高危患者LDL130mg/L应给予干预 治疗目标LDL 130mg/dlATP（2001）高危患者LDL 100-129 mg/dL可选择药物治疗Who should be treated随着一项又一项临床试验的公布及ATPIII更新版出现,降脂治疗降低LDL的目标值也在不断下调。 有人提出： 一般调脂目标 LDL100mg/dl 强化调脂目标 LDL70mg/dl英国首次开始将10mg辛伐斯他汀作为OTC销售他汀对CHD一、二级防治大规模临床试验q 细胞外LDL 20-60mg/dl，LDL受体正常工作q 流行病学提示LDL自然低的人群常长寿q 健康新生儿L

5、DL 30-70mg/dlq 野生健康成年灵长类动物LDL40-50mg/dl脂质异常处理指南发展快、不断修订不同的对象不同的目的调脂药副作用价格 LDL应降至多少？ The lower, The better ? Lower is better ? 全面正确理解调脂治疗新观念全面正确理解调脂治疗新观念q NCEP ATP是一项针对防治对象的危险因素 和动脉粥样硬化疾病状况制定的治疗指南q 危险性水平决定降脂目标 如何看待NCEP ATP修订版q指南以循证医学为基础,指导专业人员开展工作。q医师在临床工作中应结合临床经验与病例的具体情况,实施个体化处理。qNCEP ATPIII更新意见是:根据

6、新的循证医学资料,将LDL-C降得更低,临床事件会减少更多,从而应更积极地降脂。对于极高危患者而言,将LDL-C降到“70 mg/dl”以下只是一个“治疗选择”,明确统一的“目标”仍是将LDL-C降到“100 mg/dl”以下。 药物剂量，mg/dlLDL降低，%Atorvastatin10+39Lovastatin4031Pravastatin4034Simvastatin20-4035-41Fluvastatin40-8025-35Rosavastatin5-1039-45现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量（标准剂量） 他汀降LDL治疗效果的限度v虽然越来越多的证据说明十分高

7、危病人受益于LDL降低至50%；高危病人基线LDL150mg/dl，基本上无法降至70mg/dl。降低LDL防治AS、CHD的相关问题：氧化LDL是罪魁祸首TNT未能如预期那样降低总死亡率，并非是血脂降 得越低越好！过于降低LDL，临床防治疗效能进一步降低多少、 脑出血增多？同时干预LDL、HDL等才有助于更好地降低冠心病危 险费用增加其他强化降脂途径（联合用药、中西医结合）近来的几项临床试验为更强化的降LDL治疗提供了进一步的依据，但未能解答围绕着很低LDL水平的所有问题。他汀用于冠心病一级预防时机尚未成熟！无条件地让所有病人接受大剂量他汀用于二级预防为时过早我国“血脂异常防治建议”（199

8、7）分类分类需生活方式及饮食调需生活方式及饮食调整的血脂初始水平整的血脂初始水平需药物治疗的血需药物治疗的血脂初始水平脂初始水平治疗目标治疗目标A:CHD(-),无其它危险因素LDL-C140mg/dl,TG220mg/dlLDL-C160mg/dl,TG240mg/dlLDL-C140mg/dlTG220mg/dlB:CHD(-),存在其它危险因素LDL-C120mg/dl,TG200mg/dlLDL-C140mg/dl,TG220mg/dlLDL-C120mg/dlTG200mg/dlC:CHD(+)LDL-C100mg/dl,TG180mg/dlLDL-C120mg/dl,TG200mg

9、/dlLDL-C100mg/dlTG180mg/dl日本成年高脂血症预防和治疗CHD临床指南（ 2002）中国、日本：明确冠心病 降LDL100 mg/dl无冠心病和危险因素者 降LDL140 mg/dl 中国冠心病二级预防研究(CCSPS)q首次针对中国冠心病患者进行的循证医学研究q1996年5月至2003年12月, 19个省市自治区65家临床协作医疗中心q对4870例血清胆固醇水平在4.40-6.47mmol/L之间、年龄在18-75岁、有明确心梗史的冠心病患者。平均随诊4年使CHD事件发生率降低45%、CHD死亡率降低31%、AMI发生率降低56%、总死亡率降低33%；血脂康具有综合调脂

10、疗效,安全性高。CCSPS试验中，LDL水平仅降低20.2%，不如CARE和LIPID试验所取得的降脂效果，但CCSPS降低临床事件的效果却优于CARE和LIPID。 中国人血脂异常控制状况q目前国内临床对高胆固醇血症的控制状况极不理想，与我国“血脂异常防治建议”的要求相差甚远2000年46月在全国12个大城市的25家3级甲等医院首次大规模血脂异常控制调查。2136名服用调脂药物2个月的高胆固醇患者（服药前TC220 mg/dl或LDLC140 mg/dl）测定血脂。q根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率，结果总达标率仅为26.5。加快研究我国高危患者降LDL达标的安全有效剂量期

11、盼中国自己的权威循证医学资料及操作性强的方案呼吁： 结语：结语：不应该说血脂（LDL）越低越好不同的对象，在不同的范围里LDL越低越好对于CHD高危患者应尽可能将血脂调到100mg/dl,如能调到70mg/dl更好！最佳调脂治疗:不是“血脂异常策略” 而是“血脂异常高危人群策略”（无论初始血脂异常水平如何,只要是高危个体,均应积极进行调脂治疗） LDL达标与临床效果统一 ！v完善不同档次危险、降脂目标不同的概念。v如果病人的动脉粥样硬化过程已经开始，即给予最大限度的治疗，才是科学、合理和完美的。Is LDL-C the lower the betterLDL应降至多少？谢 谢 ！临床医生处理血

12、脂异常Why to treatWho should be treatedWhat is the target levelHow to treatHPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT-LLTALLHAT-LLTASCOT-LLAASCOT-LLAPROVE-ITPROVE-ITq2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告 (ATP III) q2004年7月ATP发表了修订后的指南 A to Z TNTWho should be treated 他汀降LDL治疗效果的限度v虽然越来越多的证据说明十分高危病人受益于LDL降低至50%；高危病人基线LDL150m

13、g/dl，基本上无法降至70mg/dl。降低LDL防治AS、CHD的相关问题：氧化LDL是罪魁祸首TNT未能如预期那样降低总死亡率，并非是血脂降 得越低越好！过于降低LDL，临床防治疗效能进一步降低多少、 脑出血增多？同时干预LDL、HDL等才有助于更好地降低冠心病危 险费用增加其他强化降脂途径（联合用药、中西医结合）分类分类需生活方式及饮食调需生活方式及饮食调整的血脂初始水平整的血脂初始水平需药物治疗的血需药物治疗的血脂初始水平脂初始水平治疗目标治疗目标A:CHD(-),无其它危险因素LDL-C140mg/dl,TG220mg/dlLDL-C160mg/dl,TG240mg/dlLDL-C1

14、40mg/dlTG220mg/dlB:CHD(-),存在其它危险因素LDL-C120mg/dl,TG200mg/dlLDL-C140mg/dl,TG220mg/dlLDL-C120mg/dlTG200mg/dlC:CHD(+)LDL-C100mg/dl,TG180mg/dlLDL-C120mg/dl,TG200mg/dlLDL-C100mg/dlTG180mg/dl日本成年高脂血症预防和治疗CHD临床指南（ 2002）中国、日本：明确冠心病 降LDL100 mg/dl无冠心病和危险因素者 降LDL140 mg/dl 中国冠心病二级预防研究(CCSPS)q首次针对中国冠心病患者进行的循证医学研究q1996年5月至2003年12月,