规范糖尿病防治进一步推动慢病防控工作

1、规范糖尿病防治，进一步推动慢病防控工作L.CN.GM.09.2014.2422 L.CN.GM.09.2014.2422前言 慢性非传染性疾病（慢病 NCD）是当前全球人群健康的主要杀手，也是最主要的死亡原因。 每年全球所发生的死亡中，有63%是由NCD所导致的。全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前，而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。中国2型糖尿病防治指南（2013年版.前言） NCD主要包括肿瘤、心血管疾病、糖尿病。前言 我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病（慢病）的防治工作，糖尿病、高血压病的管理自2

2、009年即已开始。 我市近年来在慢病防控中开展了积极的工作，但缺乏专业化防治团队，防治的规范化、标准化不够是防治效果不理想的主要原因。 金昌市卫生局关于进一步加快推进全市慢病防控工作的通知（金卫发2014132号）是具有重要现实意义的文件。 文件：借助中华医学会在我市设立的“糖尿病教育标准化项目试点基地”平台，加强全市基层医师培训，在糖尿病患者发现、健康体检、健康教育和规范化治疗上下功夫，争取在整个慢病防控工作中先从糖尿病防治上取得突破口，为整个慢病防控工作的全面推进提炼经验。 金昌市糖尿病专业委员会愿以此为契机，以规范糖尿病防治为突破口，积极推进我市慢病的进一步防治工作。前言 糖尿病属慢性非

3、传染性疾病（慢病 NCD），高发病率（9.7% 2010）、全身性损害、不能根治、终身治疗，使临床诊疗和防治庞杂而艰巨。 当前，我国糖尿病防治仍存在如下现状： 认知率低：患者、社会、公众甚至非糖尿病专业的医务人员对糖尿病的认知远远不足，多缘于糖尿病的症状特点和近期的低危害表象。还包括很多糖尿病工作者特别是基层，遵循循证医学诊疗的理念不足。造成糖尿病防治的依从性低，防治特别是早期防治的有效率低。 诊断率低：多数已患糖尿病者未得到诊断（近2/3）。 控制率低：已被诊断者，血糖、血脂、血压等指标控制率低（近2/3）。 并发症发生率高：近2/3的糖尿病患者存在不同程度的慢性并发症。 还有，糖尿病前期的

4、患病人数远高于糖尿病患者。前言 我市糖尿病防治现状： 从我市糖尿病临床实践和局部健康检查报告显示，我市糖尿病发病情况与全国无异。 但我市糖尿病防治状况更不乐观。至今全市尚无一家健全的糖尿病专科医院或糖尿病专科，糖尿病防治专业人员缺乏。不但落后于全国，甚至落后于周边地区。 初步的摸底调查显示，部分社区、乡镇卫生院糖尿病诊断率甚至不到3%，而即使被检出和诊断的糖尿病患者，绝大多数也未能得到真正有效的糖尿病防治服务。 “目前，我市累计发现2型糖尿病患者6152人，占全市人口的1.3%。糖尿病的早期发现、早期干预与早期治疗已成为我市慢病防控工作需要迫切解决的问题”-金卫发2014132号文件前言 主要

5、原因： 缺乏糖尿病防治的专业人员或团队；糖尿病防治规范化、标准化不够。 缺少专科化诊疗、降血糖方案不规范、降糖目标不明、并发症评估不清等。 糖尿病防控多流于形式和完成某种任务，并未达到政府对慢病防治的真正要求。广大糖尿病患者仍然处在持续的健康损害中。前言 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证。中国2型糖尿病防治指南 是以国内外临床医学实践和研究所产生的临床证据（即循证医学）为依据而制定，是临床工作规范化的学术文件和依据，是糖尿病临床工作的“圣经”。-中国2型糖尿病防治指南 （2013年版） 中国2型糖尿病防治指南 自2003年开始编写，此后于2007年和2010年予以更新。

6、2013年版为最新版。 藉此新指南发布，我们共同学习，共勉，真正有效推动我市的糖尿病防治工作。 循证，即遵循临床实践和研究的证据，重视对病人的终极关怀。 非规范、非标准、非综合防治糖尿病不可能达到真正有效。 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）解读中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布 指出糖尿病流行形势更为严峻 要求尽早进行糖尿病的筛查 更新了糖尿病综合控制目标 调整对降糖治疗路径及药物的推荐 强调对糖尿病心脑血管并发症的防治 重视对特殊人群及相关疾病的管理2013中国2型糖尿病防治指南.新版指南的制定方向仍沿用既往指南，糖尿病的防治重点仍立足于三级预防0.671.042.284.5

7、9.711.60.682.122.715.550.101020304050601980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年糖尿病患病率IGT患病率我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率#ab患者比例(%)更新要点新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指

8、标2013CDS指南2014ADA指南诊断指标切点值诊断指标切点值典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测11.1mmol/L有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L空腹血糖(FPG)7.0mmol/L或或葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖11.1mmol/L或HbA1c6.5%无糖尿病症状者，需改日重复检查如无明确的高血糖，结果应重复检测确认空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量

9、异常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.目前我国指南不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标的原因2013中国2型糖尿病防治指南.对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考暂不推荐将HbA1c作为糖尿病的诊断指标 我国HbA1c作为糖尿病诊断指标的资料相对不足 HbA1c测定的标准化程度不够 HbA1c作为诊断指标降低诊断的敏感性新版指南强调，基于我国国情，应重视糖尿病的三级预防2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二

10、级预防三级预防糖尿病一级预防：尽早筛查及干预，预防2型糖尿病的发生2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防我国糖尿病前期人口多，其中餐后高血糖人群所占比例大1.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9)：948-958.2.Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-1101.一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国

11、成人的糖尿病患病率270.7%糖尿病前期患者(n=7167)单纯餐后血糖升高患者比例 2010年宁光教授牵头的一项全国性糖尿病流行病学调查，纳入来自全国31个省、市、自治区以及直辖市的98658例中国成年人，进行横断面调查150.1%纳入的我国人群(n=98658)糖尿病前期患者比例早筛查糖尿病前期危害严重1.Tanne D, et al.Stroke. 2004 Oct;35(10):2351-5. 2.Norhammar A, et al.Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4. 3.Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 20

12、10 Mar 30;55(13):1310-7. 4.Garber AJ, et al.Endocr Pract. 2008 Oct;14(7):933-46. 5.杜群等.中华内分泌代谢杂志.2004,20；223-226. 6.Plantinga LC, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;5(4):673-82. 7.Diabetes Prevention Program Research Group.Diabet Med. 2007 Feb;24(2):137-44. 8.Zhou XH, et al.Diabetologia. 2010 Sep

13、;53(9):1867-76. 9.Dankner R, et al.Isr Med Assoc J. 2007 Aug;9(8):592-6. 10.Xu W, et al.Diabetes. 2007 Jan;56(1):211-6.糖尿病前期的危害其他如智力减退等10早筛查大庆研究20年随访：92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病 一项随机对照研究，纳入我国大庆577例IGT患者，随机分为对照组(n=138)及三种生活方式干预组(单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食+运动控制)(n=438)，积极干预持续6年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并

14、发症及死亡率的作用进展为2型糖尿病的百分比()随访时间(年)Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.6年干预风险的危险比：0.49(95%CI 0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI 0.41-0.81)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20对照组生活方式干预组10090807060504030201092.8%79.7%P0.05早筛查纪立农教授：建立新型中国人群糖尿病风险评分系统Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.早筛查 纳入

15、中国糖尿病和代谢紊乱研究中41809例成年受试者数据，所有受试者均未达到糖尿病诊断标准 备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、BMI、腰围、收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通过敏感性分析排除了教育程度和居住史2项风险因子 采用多元logistic回归模型计算糖尿病风险因子的系数，将系数10并四舍五入到整数，来推导未确诊2型糖尿病人群的风险评分分值该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证更新要点中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群 未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查评分指标

16、系数分值评分指标系数分值年龄(岁)腰围(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213 95(男性)或90(女性)1.0281055-591.51515收缩压(mmHg)60-641.64816110065-741.81418110-1190.1491

17、BMI(kg/m2)120-1290.3463220130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868300.54451601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无0女性0有0.6236男性0.2172Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.早筛查更新要点新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁2013中国2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年龄40岁中国糖尿病风险评分指标分值年龄(岁)4

18、0-441145-4912年龄45岁 中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁糖尿病高危人群筛查的年龄早筛查更新要点糖尿病的筛查方法：空腹血糖筛查简单易行，但漏诊可能性大2013中国2型糖尿病防治指南.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法46.6%单纯餐后血糖升高患者比例2010年全国糖尿病流行病学调查新诊断2型糖尿病患者2908例

19、若不采用餐后血糖诊断，糖尿病漏诊率高达46.6%早筛查糖尿病的筛查方法：OGTT筛查可增加糖尿病诊断率，是糖尿病筛查的有效手段2013中国2型糖尿病防治指南.更有效空腹血糖筛查 简单易行，常用筛查方法 易漏诊糖尿病患者糖水OGTT筛查 同时查空腹和负荷后2h血糖，确保糖尿病检出率早筛查大庆研究23年随访再次证实：强化生活方式干预可显著降低IGT人群的糖尿病发生风险 一项随机对照研究，纳入我国大庆577例IGT患者，随机分为对照组(n=138)及三种生活方式干预组(单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食+运动控制)(n=438)，积极干预持续6年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险

20、及糖尿病相关血管并发症及死亡率的长期影响GW Li, et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 3 April 2014.早干预对照组生活方式干预组糖尿病累积发生率(%)随访时间(年)72.6% 89.9% P=0.001美国糖尿病预防计划(DPP)：二甲双胍可显著降低糖尿病前期患者的糖尿病发生风险Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 纳入3234例空腹血糖及负荷后血糖升高的患者，平均年龄51岁，平均BMI34kg/m

21、2，随机分为安慰剂组(n=1082)，二甲双胍850mg bid组(n=1073)或生活方式干预组(n=1079)，干预组患者需通过饮食或运动达到并且维持体重降低至少7%。平均随访2.8年11.07.80 2 4 6 8 10 12 安慰剂组二甲双胍组糖尿病发病率(每100人-年)风险降低31%P0.05早干预是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入1429例糖耐量受损(IGT)患者，随机接受安慰剂或阿卡波糖100mg tid治疗3年STOP-NIDDM研究：阿卡波糖干预不同IGT人群，均可有效降低DM发生风险Chiasson JL, et al. JAMA. 2003 ，290：486-94

22、. P值 25 %0.001521 %30 % 0.0559 0.008423 %29 %0.03820.008923 %30 %0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖总体年龄 (岁) 55 55 性别 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰剂发病率降低 早干预AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究，推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗 糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑

23、应用降糖药物 首选二甲双胍和阿卡波糖 若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物(TZD)或胰高血糖素样肽-(GLP-1)受体激动剂早干预我国指南暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险 我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡； 与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全； 我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少，缺乏大型循证证据的支持； 指南推荐：采用生活方式干预以预防糖尿病的发生。糖尿病二级预防：针对已确诊糖尿病者，应尽早进行综合干预2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防新版指南明确指出，2型糖尿病的综合控制目标需个体化早治疗早改善2013中

24、国2型糖尿病防治指南. 新版指南首次明确指出，个体化是2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则糖尿病控制目标需考虑的因素年龄病程预期寿命并发症严重程度合并症严重程度更新要点基于新的循证证据及安全性考虑，新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标新版指南放宽FPG的达标值，避免低血糖发生风险1新版指南依然重视餐后血糖的达标ACCORD研究证实，强化降压(收缩压目标值120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2，故新版指南适度放宽了血压控制目标PROVE ITTIMI 22研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南对

25、血脂控制更为严格新的综合管理目标2010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0 mmol/L餐后血糖10.0mmol/L(非空腹)10.0mmol/LHbA1c7.0%7.0%血压130/80 mmHg140/80 mmHg总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇男性1.0mmol/L1.0mmol/L女性1.3mmol/L1.3mmol/L甘油三酯1.7 mmol/L1.7 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未合并冠心病2.6 mmol/L2.6 mmol/L合并冠心病2.07mmol/L1.8 mmol/L 新版指南对血糖、血压

26、及血脂控制目标进行了调整2010中国2型糖尿病防治指南. 2013中国2型糖尿病防治指南. 早治疗早改善更新要点2010中国2型糖尿病防治指南. 2013中国2型糖尿病防治指南. 2010年指南2013年指南早治疗早改善 上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上 -糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)一线治疗地位得到一定提升，成为不适合二甲双胍患者的一线首选 取消二线和三线治疗的备选路径新指南基于更多的中国证据从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新更新要点糖尿病三级预防：减少或延缓2型糖尿病并发症发生或进展2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早

27、改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防31.5%39.7%51.1%41.8%25.1%17.3%9.3%0%10%20%30%40%50%60%糖尿病视网膜并发症糖尿病肾脏并发症糖尿病神经病变高血压冠心病脑血管疾病下肢血管疾病我国2型糖尿病患者微血管病变发生率高 对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析2013中国2型糖尿病防治指南.糖尿病并发症的患病率控制并发症由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病肾病是未来巨大的挑战更新要点我国2型糖尿病患者心

28、血管病变发病率高 对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析2013中国2型糖尿病防治指南.31.5%39.7%51.1%41.8%25.1%17.3%9.3%0%10%20%30%40%50%60%糖尿病视网膜并发症糖尿病肾脏并发症糖尿病神经病变高血压冠心病脑血管疾病下肢血管疾病糖尿病并发症的患病率控制并发症心血管病变是糖尿病最严重的并发症，糖尿病也是心、脑血管疾患的独立危险因素更新要点 CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高Ji L, et

29、al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22. 一项在现糖尿病患者(年龄18周岁，糖尿病病程半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状控制并发症患者比例(%)5.710.111.313.812.61.615.918.413.89.012.818.027.622.119.0051015202530心血管病变脑血管病变周围血管病变糖尿病肾病糖尿病糖尿病单纯T2DMT2DM+高血压T2DM+血脂异常T2DM+

30、高血压+血脂异常新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治 2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版)是是是是是是是是不了解不了解糖尿病患者是否服用他汀药物是否在服用降压药物是否在服用阿司匹林血压140/85mmHgp如血压140/95mmHg，可开始降压药物治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药物的禁忌症p如血压140/85mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预阿司匹林适应症A1：已经发生过血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病A2：心血管病变高危人群 男50岁，女60岁，合并至少下列一项危险因素血脂紊乱吸烟史心血管

31、疾病家族史蛋白尿LDL2.6mmol/L他汀药物禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女他汀药物适应症 心脑血管病史 年龄40岁 年龄小于40岁，但合并至少1项下列危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林禁忌症 对阿司匹林活水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月否否否否否否否ACB继续治疗禁用阿司匹林继续治疗测量血压暂不考虑降压治疗继续治疗检查血脂禁用他汀药物阿司匹林治疗他汀药物治疗小结2013年CDS指南立足于我国国情和

32、国内外循证证据推荐： 基于我国国情，仍暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断的指标 应及早筛查高危人群并进行生活方式干预以预防糖尿病的发生 糖尿病患者应在降糖治疗的基础上进行综合管理以减少CV事件发生风险 积极延缓大血管及微血管病变进展，减少糖尿病并发症的发生前言 我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病（慢病）的防治工作，糖尿病、高血压病的管理自2009年即已开始。 我市近年来在慢病防控中开展了积极的工作，但缺乏专业化防治团队，防治的规范化、标准化不够是防治效果不理想的主要原因。 金昌市卫生局关于进一步加快推进全市慢病防控工作的通知（金卫发2014132号）是具有重要现实意义的文件。 文件：借助中华医学会在我市设立的“糖尿病教育标准化项目试点基地”平台，加强全市基层医师培训，在糖尿病患者发现、健康体检、健康教育和规范化治疗上下功夫，争取在整个慢病防控工作中先从糖尿病防治上取得突破口，为整个慢病防控工作的全面推进提炼经验。 金昌市糖尿病专业委员会愿以此为契机，以规范糖尿病防治为突破口，积极推进我市慢病的进一步防治工作。中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布 指出糖尿病流行形势更为严峻 要求尽早进行糖尿病的筛查 更新了