糖尿病人的麻醉处理(华西医院朱涛)

1、 据估计我国目前糖尿病（据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的糖尿病的发病率已由原来的1%增加至增加至3% 210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病诊断分型诊断分型诊断分型诊断分型 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤

2、（神经病变）会给麻醉医生带来意想不神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。到的问题。 饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗 1. 1. 磺脲类：直接刺激胰岛磺脲类：直接刺激胰岛B B细胞释放胰岛素，如细胞释放胰岛素，如D860 0.5g/D860 0.5g/片、片、优降糖优降糖 5 510 mg /10 mg /日、达美康日、达美康8080240mg/240mg/日、美吡哒日、美吡哒 5 510mg/10mg/日、瑞易宁日、瑞易宁5 510mg/10mg/日。日。 副 作 用 ： 低 血 糖 反 应 、 消 化 道 反 应 、 造 血 系 统副 作 用 ： 低 血 糖 反 应 、 消

3、化 道 反 应 、 造 血 系 统 反应：再障、溶贫。反应：再障、溶贫。 药物治疗药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发并发AMIAMI、脑卒中等急性疾病、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠

4、、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为为20302030分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2424小时，持续时间小时，持续时间 5858小时。国产有上海和徐州产的普通小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R R和优泌林和优泌林R R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为

5、1.541.54小时，作小时，作用高峰用高峰 610610小时，持续小时，持续 时间约时间约12141214小时。进口的诺和灵小时。进口的诺和灵N N和优泌林和优泌林N N属此类。目前国属此类。目前国内制剂中没有此类。内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3434小时，作用高小时，作用高峰峰 14201420小时，持续时间约小时，持续时间约24362436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。口制剂中没有此类。预混胰岛素：为

6、了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30。30R30R是指将是指将30%30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合；胰岛素混合；50R50R是是指短效指短效R R和中效和中效N N各占各占50%50%。 糖尿病病人术前访视及评估糖尿病病人术前访视及评估?

7、 ?血糖控制是否稳定？血糖控制是否稳定？II IIIIIIII 在在II型糖尿病中型糖尿病中,估计大约估计大约15 %死于脑卒中死于脑卒中,因脑血管因脑血管疾病死亡的危险性增加疾病死亡的危险性增加24 倍倍 糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性寂静性) 腔隙性脑腔隙性脑梗死梗死 高血压高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子立危险因子 与非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中CAD 的病的病死率增加了两倍死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍 在糖尿病病程超过在

8、糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于40 岁的患岁的患者中者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出 在糖尿病患者中在糖尿病患者中,总死亡病例的总死亡病例的50%60%是由心血是由心血管疾病所致管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。倍。 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合由于常常合并心脏植物神经病变并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。

9、因此,对于对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行应及时进行12 导联的心电图检查导联的心电图检查 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 急、慢性高血糖增加心肌缺

10、血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维

11、化。心肌细胞外间局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变处细胞间隙增宽等改变 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突

12、发心动过速、心动过缓和体位性低血压导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险物返流误吸和不能维持体温等危险 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为型糖尿病患者发生率为20%40%；在；在2型型糖尿病患者中，发生率为糖尿病患者中，发生率为10%30% 临床表现临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染尿路感染 血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升 糖尿病可造

13、成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10% 糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染 术前术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险返流误吸的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环