肝肾综合征的诊治

1、肝肾综合征诊肝肾综合征诊治的新概念治的新概念诊断中应关注的问题诊断中应关注的问题一、确定真正的HRS(Hepatorenal Syndrome)1.假性HRS：许多全身性、累及多脏器的疾病同时有肝肾损害，如：败血症、休克、CTD等。2.肾前性氮质血症和ATN：严重肝病会引起HRS、肾前性氮质血症和ATN，三者常会同时存在，要加以鉴别。后两者若及时诊治，预后良好，而HRS死亡率很高。 HRSHRS、肾前性氮质血症和、肾前性氮质血症和ATNATN的鉴别诊的鉴别诊断断 1% ATNARF排钠分数 10mmHg 1.5mg/dL or creatinine clearance 40mL/min3.Ab

2、sence of treatment with nephrotoxic drugs,shock,infection,or significant recent fluid losses4.No sustained improvement in renal function after diuretic withdrawal and volume expansion with 1.5 L isotonic saline5.Proteinria500mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal

3、diseaseCriteria for Diagnosis of HRS（二） Additional Criteria1. Urine volume500mL/day2. Urine Na+10mEq/L3. Urine osmolality greater than plasma osmolality4. Urine red blood cells50 per high-powered field5. Serum Na+ concentration 1000ml,应适当补充白蛋白和血浆二、血管活性药物：肯定态度。DA具有扩张肾动脉、增加肾血流及某种程度地增加尿量、尿钠排泄的作用，具有经济、简

4、便和安全的特点，早期应用有意义。该药不能改善总预后这一事实不能归咎于DA本身，因为影响HRS患者预后的主要因素是基础肝病及其并发症。血管活性药物的选择正确与否常影响药效，应依据患者的具体情况确定，一般根据治疗后反应选择或更换合适药物。三、放腹水：肯定态度。放腹水腹腔压力下降肾灌注增加肾功能恢复腹水再形成 有效血容量下降 肾灌注下降肾功能再度下降注意“兴利除弊”，既有效控制腹水，又改善肾功能。治疗原则治疗原则“具体分析，综合治疗”。在尽可能有效治疗肝脏原发病的基础上，针对患者的病理生理紊乱，对不同患者不同的发病机理采取不同的治疗：低血容量为重要因素（有诱因、BP偏低等）扩容大量腹水，腹压高放腹水

5、+输注白蛋白；TIPS交感神经紧张性增高、血NE增高心得安急性肝衰或慢性肝衰急性加剧血液透析有条件者肝移植治疗程序治疗程序 1% ATN 1% ATN 透析治疗透析治疗ARFARF排钠分数排钠分数 1% CVP/PCWV10mmHg 10mmHg 5mmHg HRS HRS 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 非手术疗法非手术疗法 TIPS TIPS 血透血透 扩容扩容Criteria for Diagnosis of HRS（二） Additional Criteria1. Urine volume500mL/day2. Urine Na+10mEq/L3. Urine osmolality gr

6、eater than plasma osmolality4. Urine red blood cells50 per high-powered field5. Serum Na+ concentration 130 mEq/LFrom Arroyo V et al.Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164,1996五、放腹水：有争议，经历2个阶段：70年代前：认为放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速应摈弃，代之以利尿剂