手术相关腹泻

1、手术相关腹泻手术相关腹泻河南科技大学第一附属医院胃肠肿瘤外科杨言通概念概念正常排便正常排便: 次数- 1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日; 性状- 成形,不含异常成分; 量- 150200g/d,其中水分占60-75%。概念概念腹泻：次数-明显超过平日习惯；性状-粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分；量- 超过200g/d; 伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。分类分类(按病理生理按病理生理) 渗透性腹泻渗透性腹泻；肠动力紊乱引起的腹泻肠动力紊乱引起的腹泻；分泌性腹泻分泌性腹泻；渗出性腹泻。渗出性腹泻。渗透性腹泻渗透性腹泻 渗透性腹泻发病机理发病机理；

2、渗透性腹泻的特点特点; 渗透性腹泻的病因。病因。渗透性腹泻发病机理渗透性腹泻发病机理 空、回肠绒毛上皮是水分吸收的主要部位：约占进入肠道水分(9000ml/d=体外摄入+消化液)的90%。 水通过肠上皮的吸收与分泌是按被动方式-扩散方式扩散方式进行的。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 渗透性腹泻特点渗透性腹泻特点 禁食或停用高渗性药物后腹

3、泻停止； 肠腔内渗透压超过血浆渗透压； 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 渗透性腹泻病因渗透性腹泻病因 高渗性药物高渗性药物; 高渗性食物高渗性食物; 消化不良消化不良; 吸收不良吸收不良; 肠系膜淋巴管梗阻。肠系膜淋巴管梗阻。高渗性药物高渗性药物 泻药泻药: 硫酸镁; 制酸药制酸药: 氧化镁,氢

4、氧化镁,铝碳酸镁; 脱水剂脱水剂: 甘露醇,山梨醇; 降氨药降氨药: 乳果糖。 上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻。 停药后腹泻即可停止。高渗性食物高渗性食物病因：病因： 二糖酶缺乏二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶. 乳糖不耐受症乳糖不耐受症乳糖酶缺乏：乳糖酶缺乏： 机理：乳糖酶缺乏 乳糖积聚 肠内渗透压升高 腹泻 ； 乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多； 乳糖细菌酵解 氢、CO2产生增多 腹胀、排气增多。 诊断: 1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味; 2、乳糖耐

5、量试验: 不正常; 方法: 口服50g 100g乳糖（+水400ml）静脉血测定血糖 结果判断：如BS升高25mg/100ml为正常，BS升高20mg/100ml为异常 在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻 3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解； 4、肠粘膜乳糖酶测定消化不良消化不良 主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，胃原性腹泻：胃原性腹泻： 胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌。 -胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠。 胰原性腹泻：胰原性腹泻： 慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。 -胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌

6、减少,食物不能充分消化。 肝原性腹泻肝原性腹泻： 严重肝病,胆管梗阻。 -胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致脂肪泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 吸收不良吸收不良肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍： 热带吸收不良综合症(热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁); 成人乳糜泻(非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁); 回肠末端严重病

7、损(克罗恩病,回肠末端被切除) -胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠) 细菌分解 双羟胆酸 腹泻肠粘膜面积减少：肠粘膜面积减少： 小肠手术切除-短肠综合症 吸收不全 腹泻 细菌过度生长：细菌过度生长： 细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成 脂肪泻肠粘膜淤血：肠粘膜淤血： 门V高压,右心衰竭,缩窄性心包炎 -肠粘膜淤血 吸收不良 腹泻先天性选择性吸收障碍：先天性选择性吸收障碍： 先天性氯泻: 粪便稀薄,Cl ? 超过 Na、H离子之和 pH低 NH4；腹泻丢失大量H、 Cl、 Na、K 离子低氯、低钾性碱中毒。肠系膜淋巴管梗阻肠系膜淋巴管梗阻 恶性肿瘤腹腔转移恶性肿瘤

8、腹腔转移； 腹腔淋巴瘤腹腔淋巴瘤; 淋巴肉瘤淋巴肉瘤; 何杰金病何杰金病; Wipple病；病； 以上均可导致肠系膜淋巴系统梗阻。脂肪在肠内消化，由小肠粘膜吸收，进入肠系膜淋巴管，最后到血液中，当肠系膜淋巴系统梗阻，小肠淋巴液回流障碍，可致脂肪泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 肠动力紊乱引起的腹泻肠动力紊乱引起的腹泻 肠动力紊乱引起

9、腹泻的机理机理; 肠动力过速性腹泻的特点特点: 肠动力过速性腹泻的病因病因.肠动力紊乱引起腹泻机理肠动力紊乱引起腹泻机理肠动力过速肠动力过速: 促使肠蠕动加速,肠内容物通过肠腔过快,与粘膜接触时间短,影响消化与吸收,发生腹泻。肠动力过缓肠动力过缓: 导致结肠型的细菌在小肠定植和过度生长,从而导致脂肪、胆盐、碳水化合物吸收受到影响,发生腹泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinicalapproach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7

10、 Suppl 3:S255-62. 肠动力过速性腹泻特点肠动力过速性腹泻特点 1、粪便稀烂或水样，无渗出物; 2、腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛。肠动力过速性腹泻的病因肠动力过速性腹泻的病因 甲状腺功能亢进症; 肾上腺皮质功能减退症; 胃大部切除或全胃切除术后倾倒综合征倾倒综合征; 肠易激综合征; 药物如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制。 Lin HC, Zhao XT, Chu AW, Lin YP, Wang L. Fiber-supplemented enteral formula slows intestinal transit by intensifying inhibitory

11、feedback from the distal gut. Am J Clin Nutr. 1997 Jun;65(6):1840-4.倾倒综合症倾倒综合症发病机理发病机理: 胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食, 势必迅速注入小肠 血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液 腹泻 ，循环血浆容量减少，低血糖。临床表现与诊断临床表现与诊断: 1、有胃大部或全胃切除手术病史； 2、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后； 3、临床表现主要为： 1) 胃肠道症状：上腹胀满,恶心,反胃或呕吐,腹鸣,急须排便,腹泻； 2) 循环系统症状：面色苍白,脉快,大汗,极度衰弱； 上述症

12、状约1小时后自退。 Raj PP, Kumaravel R, Chandramaliteeswaran C, Vaithiswaran V, Palanivelu C. Laparoscopic duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy: preliminary results of a prospective series from India. Surg Endosc. 2012 Mar;26(3):688-92.分泌性腹泻分泌性腹泻 分泌性腹泻发病机理发病机理; 分泌性腹泻特点特点; 分泌性腹泻病因。病因。分泌性腹泻发病机理分泌性腹泻发病

13、机理分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠。肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞肠粘膜隐窝细胞中的第二信使第二信使如环磷酸腺苷(cAMP), 环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节。由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过 吸收能力而致发生腹泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 分泌性腹

14、泻特点分泌性腹泻特点 肠粘膜组织学基本正常； 肠液与血浆的渗透压相同； 粪呈水样，量大，无脓血； 禁食不减轻或加重腹泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 分泌性腹泻病因分泌性腹泻病因感染性腹泻感染性腹泻: 霍乱、 金黄色葡萄球菌,沙门菌属食物中毒等。非感染性腹泻非感染性腹泻:1、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤、有分泌激素或其他物质功能的

15、肿瘤: 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)； 胰性霍乱综合征(WDHA综合征)：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，胰腺腺瘤或小 细胞肺癌释放VIP引起，另外，分泌性绒毛腺 瘤亦可产生VIP; 甲状腺髓样癌：腹泻原因不明,可能与肿瘤分泌降钙素、5-羟色胺、PGE2有关； 类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。2、结、直肠的绒毛腺瘤：、结、直肠的绒毛腺瘤： 可分泌大量含氯化钠的粘液，若肿瘤在左半结肠，则分泌的水不能吸收而致泻；3、其他：、其他：心力衰竭，肝硬化门脉压升高，缩窄性心包炎,通便药等渗出性腹泻发病机理渗出性腹泻发病机理 炎症、溃疡、肿瘤浸润损害病变部位血管、淋巴、粘

16、膜渗出大量粘液、脓、血腹泻; 肠粘膜大面积损伤 水,电解质,溶质吸收障碍 腹泻; 粘膜炎症产生前列腺素 刺激分泌,增加蠕动 腹泻。 Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical approach to diarrhea. Intern Emerg Med. 2012 Oct;7 Suppl 3:S255-62. 渗出性腹泻特点渗出性腹泻特点1、粘液脓血便或血便;2、腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度。 渗出性腹泻病因渗出性腹泻病因1、感染性、感染性: 1) 病毒: 肠腺病

17、毒,轮状病毒等; 2) 细菌: 痢疾杆菌,弯曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌等,难辨梭状芽 胞杆菌(伪膜性肠炎伪膜性肠炎); 3) 真菌: 肠道念珠菌等; 4) 原虫:阿米巴原虫,血吸虫病等。2、非感染性、非感染性: 1) 炎症性肠病; 2) 缺血性炎症缺血性炎症; 3) 肠放射性损伤; 4) 肿瘤: 结肠癌, 小肠恶性淋巴瘤等; 5) 尿毒症性肠炎; 6) 其他：如憩室炎。小结小结.消化不良吸收不良肠道内渗透压升高倾倒综合征肠道运动过速治疗治疗倾倒综合征倾倒综合征治疗治疗: 1、采用保留幽门的胃癌根治术，或采用Roux-en-Y消化道重建方式，而保留十二指肠食物通道的消化道重建方式无效； 2、调济

18、饮食：避免进牛奶和甜食,以进高脂肪和高蛋白的较干食物为宜.在二次饮 食之间喝水,进食后平卧半小时； 3、需要忍耐，13年后症状自会减轻,或完全消失； 4、必要时可予抗胆碱药。 Shibata C, Saijo F, Kakyo M, et al. Society for the Study of Postoperative Morbidity After Gastrectomy. Current status of pylorus-preserving gastrectomy for the treatment of gastric cancer: a questionnaire survey

19、 and review of literatures. World J Surg. 2012 Apr;36(4):858-63. Stefater MA, Kohli R, Inge TH. Advances in the surgical treatment of morbid obesity. Mol Aspects Med. 2013 Feb;34(1):84-94. Yang YS, Chen LQ, Yan XX, Liu YL. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total

20、gastrectomy: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2013 May;17(5):877-86.治疗治疗微生态制剂：微生态制剂：助消化药助消化药:粘膜保护剂：粘膜保护剂：止泻剂：止泻剂：解痉剂：解痉剂：纠正水电解质紊乱：纠正水电解质紊乱：纠正营养失衡：纠正营养失衡： -消化，吸收不良引起的腹泻；补充各种维生素，氨基酸，脂肪乳剂等。治疗治疗微生态制剂微生态制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂药理： 该活菌进入肠道后,在繁殖过程中,大量消耗肠道中氧气,有利于扶植厌氧菌的定植,生长,繁 殖,从而拮抗致病菌与条件致病菌的定植,生

21、长与繁殖, 达到调节肠道菌群,治疗疾病目的。源首胶囊：源首胶囊： 34粒 Bid po.口服双歧杆菌活菌制剂口服双歧杆菌活菌制剂药理：该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群变化，微 生态平衡遭到破坏，菌群失调，双歧杆菌减少，有害细菌过量增殖，用这类药物能有效纠 正肠道菌群紊乱，减少杆菌数量，降低血内毒素水平，减轻肝脏负担丽珠肠乐胶囊：丽珠肠乐胶囊：2粒Bid po. Pattani R, Palda VA, Hwang SW, Shah PS. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarr

22、hea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Med. 2013 May 28;7(2):e56-67.治疗治疗微生态制剂微生态制剂口服地衣芽胞杆菌活菌制剂口服地衣芽胞杆菌活菌制剂药理：该菌为兼性厌氧菌，在有氧条件下，能迅速消耗游离氧，产生“生物夺氧”作用，扶持正常厌氧菌生长，间接抑制致病菌生长繁殖整肠生胶囊：整肠生胶囊： 0.5g Tid, 首剂加倍。嗜酸乳酸杆菌死菌制剂嗜酸乳酸杆菌死菌制剂药理：本品为嗜酸乳酸杆菌（杀

23、死后冻干）及其代谢产物（乳酸杀菌素，乳酸杆菌素，乳酸乳菌 素，乳酸菌素），这些具有抑菌，促进肠道SIgA分泌及阻止细菌，病毒与肠绒毛粘附等作 用，缩短腹泻时间，用于急，慢性细菌性腹泻的治疗。 乐托儿散剂：乐托儿散剂： 1袋 Bid.其他其他：常乐康：常乐康：3粒 Bid （含双歧杆菌，酪酸菌活菌）； 妈咪爱妈咪爱：1-2袋 1-2次/日 （含枯草杆菌，肠球菌活菌多维颗粒）。 Feizizadeh S, Salehi-Abargouei A, Akbari V. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii for acute diarrhea.

24、Pediatrics. 2014 Jul;134(1):e176-91. doi: 10.1542/peds.2013-3950. 助消化药助消化药达吉胶囊达吉胶囊:含胃蛋白酶25mg 、 木瓜蛋白酶50mg 、 淀粉酶15mg 、 熊去氧 胆酸25mg 、纤维素酶15mg 、 胰酶50mg 、胰脂酶13mg 用法：12 粒3/d 餐后服多酶片：多酶片： 含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg 用法：23片 3/d饭前服消得良：消得良： 含脂肪酶12000（欧洲药典单位）、淀粉酶14000欧-蛋白酶660欧 用法：23粒3/d 进餐时服得美通：得美通： 含脂肪酶10000（欧洲药典

25、单位）、淀粉酶8000欧蛋白酶600欧 用法：初始12 粒以后 25 粒 3/d进餐时服胰酶肠溶片：胰酶肠溶片：0.30.6g 3/d 餐前服（不宜与酸性药物同服）。 Kamakin NF, Chastoedova IA, Grigorovich MS, et al. Digestive enzyme functionality in pathology of the gastrointestinal tract with intestinal microbiocenosis disorders. Vopr Pitan. 2012;81(4):53-7.止泻药止泻药苯乙哌啶苯乙哌啶 (盐酸地芬

26、诺酯盐酸地芬诺酯): 药理：对肠道作用类似吗啡,通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而减 弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内 水分吸收。 用法：复方苯乙哌啶复方苯乙哌啶(含): 盐酸地芬诺酯2.5mg 、 硫酸阿托品0.025mg2.55mg 24/d (大剂量4060mg ) 注意事项：禁用于感染性腹泻慢性肝病时慎用，以防肝昏迷。易蒙停易蒙停 (盐酸洛哌丁胺盐酸洛哌丁胺)：药理：作用于肠壁的阿片受体，抑制肠蠕动，延长肠内容物滞留时间，促进水 分吸收；同时增加肛门括约肌张力，可抑制大便失禁或便急。 用法：24mg /次212mg/d ( 16mg/d) 注

27、意事项：禁用于伴有高热和脓血便的急性菌痢；不宜用于伪膜性肠炎；严重 肝病慎用。 Vohmann B, Hoffmann JC. Antidiarrheal drugs for chronic diarrhea. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Nov;138(45):2309-12.粘膜保护药粘膜保护药思密达思密达: 药理:1) 增强粘液凝胶的成丝性,使粘液层的内聚力,粘弹性和存在时间明显增 加； 2) 可覆盖损伤的消化道粘膜,加速受损上皮细胞的修复和再生； 3) 吸附气 体,固定抑制各种内生和外来的攻击因子(HP,大肠杆菌,胆酸胆盐 等)； 4) 通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到平衡正常菌群作 用； 5) 使消化道内的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，从而提高局部