脑卒中诊治进展与热点(2014)pptx

1、脑卒中诊疗进展与热点脑卒中诊疗进展与热点中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 洪洪 华华一、缺血性脑卒中的再灌注治疗再灌注及再灌注时间的重要性时间就是大脑vIMS-IIIIMS-III子研究子研究（美国俄亥俄州辛辛那提大学急性卒中中心）2013ISC2013ISC IMS-III是一项3期、随机、开放标签国际试验，旨在比较联合静脉及动脉内治疗与单纯标准静脉tPA治疗卒中的效果。 该试验在入组656例患者后因无意义而提前终止。研究结果显示两组间主要终点（90天改良Rankin量表评分2分）差异没有统计学意义。 在子研究中，Khatri博士将M1、M2或颈内动脉末端闭塞且接受血管内治疗再灌注成

2、功（定义为脑梗死溶栓(TICI)评分23分）的患者纳入研究（182例）。 再灌注成功的时间定义为从出现症状至操作结束的时间。预后转归良好定义为改良Rankin量表评分02分 从出现症状到再灌注的平均时间为325分钟（180418分钟）。从出现症状至开始静脉tPA治疗时间最长为12134分钟。 表表 IMS III IMS III：良好转归（改良：良好转归（改良RankinRankin量表量表评分评分0202分）的预测因素分）的预测因素 在校正基线变量（如在校正基线变量（如ASPECTS和和NIHSS评分评分 ）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存在。再灌注

3、每延迟在。再灌注每延迟30分钟与良好转归相对减少分钟与良好转归相对减少10%相关。相关。恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务。目前再灌注治疗的主要措施：u 静脉溶栓 u 动脉溶栓、机械取栓u 急诊球囊扩张，血管支架 血管内治疗医疗质量监控和改进成为卒中临床医疗的重点，首次对静脉溶栓的院内流程给出了（ I，A ），即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间（DNT)需在60分钟内。基于欧洲急性卒中协作研究（ECASS 3）结果，3-4.5小时内使用t-PA首次列入指南。不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静

4、脉溶栓治疗。适应症相对放宽：可以考虑对：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3月内接受大手术、近期发生过心肌梗死患者使用静脉溶栓，但同时须权衡潜在增加的风险和预期获益。Stroke. 2013, 44(3): 870-947. 静脉溶栓I，A推荐：80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中 III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR 1.7；快速好转基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。Xu A，et al.CNS Neurosci Ther, 2013, 19(8):543-548. 这些结果告诉我们：即使影像学显

5、示有大血管的闭塞，4.5小时内静脉溶栓仍然应该是治疗首选；超过4.5小时，即使MRI发现有任何大小的半暗带，也不支持用血管内治疗N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-955.血管内治疗血管内治疗尽管利用IA治疗的有效结果增加5%，但两种治疗方法间的差异并无统计学意义血管内治疗组出血更明显早期死亡率下降结论：急性ICA闭塞发生后4.5小时后接受标准静脉内溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Ass

6、ociated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO-3 Study. ISC 2014, LB9动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。 对认真选择的患者，可单用MerciMerci、PenumbraPenumbra系统、Solitaire FRSolitaire FR或TrevoTrevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。 对于大动脉闭塞且对静脉溶栓

7、无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（ IIb，B ） 急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临床试验（ IIb，C）Stroke. 2013, 44(3): 870-947.SWIFTSWIFT试验试验： 重燃卒中介入治疗希望重燃卒中介入治疗希望在在SWIFTSWIFT试验中，试验中，113113例患者被随机分为例患者被随机分为Solitaire Solitaire 装置装置组（组（5858例）和例）和Merci Merci 组（组（5555例）例） 结果：结果：v 两组两组血管再通血管再通(69(69 对对 30 30) )

8、v 良好的神经病学转归良好的神经病学转归 改良的改良的RankinRankin 量表评分（量表评分（mRSmRS） 2 2，5858 对对 33 33 v 90 90 天时的死亡率（天时的死亡率（1717 对对 38 38）。）。抗血小板药物抗凝药物降纤药物扩容药物改善微循环药物机制上有改善血液流动(循环)的作用；但并不能直接恢复再灌注除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有效的证据，或者是阴性、否定性证据。 抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险，但缺乏改善功能预后的证据。 Stroke. 2013, 44(3): 870-947.中华神经科杂志，2010，43(2)：

9、146-153. 药物治疗药物治疗改善循环改善循环静脉溶栓时间窗问题、出血风险担忧血管内治疗新英格兰杂志2013年3项血管内治疗的研究均是阴性结果1）Eissa A, et al. Understanding the reasons behind the low utilisation of thrombolysis in stroke. AMJ 2013, 6, 3, 152-167. 2）中国脑卒中医疗质量评估( QUEST) 协作组. 中国急性缺血性脑卒中治疗现状中华神经科杂志, 2009, 42: 223-228.3）Wang Y, et al. Using rt-PA to trea

10、t acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the CNSR. Stroke, 2011, 42:1658-1664.应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-3二、缺血性脑卒中的侧支循环血管再通血流再通血管未再通但血流再通Lancet neurology, 2011,10:909-921.脑侧支循环的定义 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧

11、支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。abab缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识脑侧支循环的分级一级侧支l Willis环l Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；l 一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；l 三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识二级侧支l 软脑膜侧支l 眼动脉侧支三级侧支l 新生血管改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险David S. et al., 2011 延长血管内

12、治疗的时间窗延长血管内治疗的时间窗Ribo et al., 2011 预测血管内治疗的疗效预测血管内治疗的疗效Bang et al., 2011 降低血管内治疗出血转化的风险降低血管内治疗出血转化的风险Bang et al., 2011 动脉溶栓出血转化的预测因素动脉溶栓出血转化的预测因素Christoforidis et al., 2009 预测卒中患者临床和影像学结局预测卒中患者临床和影像学结局Menon et al., 2011 .(期待进一步研究期待进一步研究)Stroke 42:693-699, 2011. Stroke 42:2235- 2239, 2011. AJNR Am J

13、Neuroradiol 30:165-170, 2009. AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645, 2011. Stroke 42:3465-3469, 2011. ANN NEUROL 2011;69:963974 脑侧支循环的临床意义关注侧支循环Curr Opin Neurol, 2010,23(1):36-45.Lancet neurology, 2011,10:909-921.CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208.侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或斑块；侧支循环可增加脑缺血中心区域周围

14、的血供，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。侧支循环的改善可带来微循环改善，并可使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。缺血性卒中是动脉闭塞及继而发生的局部脑血流量减少的结果；半暗带因有侧支和微动脉扩张提供部分血流可维持一定的时间；治疗急性缺血性卒中的目标是增加脑灌注，要么是增加通过局部闭塞血管的血流，要么是促进脑侧支循环血流。Stroke. 2013, 44(3): 870-947.指南肯定侧支血流增加脑灌注的作用开通闭塞通道建立新通道静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架 改善侧支循环12急性缺血性卒中早期再灌注策略急性缺血性卒中早期再灌注策略之一 ：改善侧支循环 如何

15、治疗干预脑侧支循环？仍处于研究阶段缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 Stroke. 2012; 43(11): 3007-3011SENTIS trialJ Neurointerv Surg. 2013;5 Suppl 1:i21-4.RECON研究Neurology. 2014;82(9):744-51 - 颅外-颅内动脉搭桥术：缺乏急性期研究；二级预防包括最新的 以改善认知为终点的研究均为阴性结果 - 体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据 - 主动脉部分阻断（NeuroFlo导管） 主要终点无效，亚组有效 - 升高系统血压：理论上个案对特定患者有效； 扩容血浆稀释：对部

16、分病例有效，但缺乏充分证据 - 他汀类药物预防性治疗改善侧支循环，但缺乏治疗有效证据 - 其他改善侧支循环的药物中国神经精神疾病杂志中国神经精神疾病杂志u 单中心、前瞻性、非随机对照、开放研究，共6464例患者；u 对照组给予采用标准化治疗方案，试验组加用尤瑞克林，疗程均为7 7天；u 主要结果：首次尤瑞克林治疗后即刻出现侧支循环改善34.4%34.4%，责任血管血流改善21.9%21.9%，未发现血流速度减慢者。治疗7 7天后，两组的侧支循环代偿和责任血流速度改善情况无差异，但尤瑞克林组治疗有效率优于对照组u 结论：尤瑞克林治疗后能立即增加部分急性脑梗死患者的早期侧支循环代偿并不导致盗血现象

17、，可能是导致其早期神经功能恢复更好的机制。尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索三、缺血性脑卒中的抗血小板治疗三、缺血性脑卒中的抗血小板治疗 （单抗单抗 vsvs 双抗）双抗）v皮质下小卒中的二级预防皮质下小卒中的二级预防 （SPS3SPS3）试验）试验( (温哥华哥伦比亚大学温哥华哥伦比亚大学) ) 方法方法: : 对对30203020名经名经MRIMRI证实腔梗证实腔梗, ,病程在病程在180180天内天内, , 比较阿司匹林与比较阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果。8181个临床中心个临床中心, ,平均随平均随访访3.43.4年年.

18、 . 结果：因双抗组出血风险明显增加近一倍结果：因双抗组出血风险明显增加近一倍, , 颅外出血风险也显著增颅外出血风险也显著增高，两组死亡风险在双抗组风险比为高，两组死亡风险在双抗组风险比为1.521.52。研究中途终止。研究中途终止。 结论结论：应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为腔隙性卒中腔隙性卒中患者患者的的长期卒中预防长期卒中预防，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗效效。 v中国中国CHANCECHANCE 研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致

19、残性脑血管事件高危人群匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究）研究）2013 ISC 方法：方法：51705170例发病例发病2424小时内的小时内的4040岁及以上岁及以上TIATIA或小卒中患者，随机或小卒中患者，随机分配到两组：阿司匹林（首剂分配到两组：阿司匹林（首剂75-300mg75-300mg，随后，随后75mg/.75mg/.日）和双抗组日）和双抗组( (加用氯吡格雷加用氯吡格雷, ,首剂首剂300mg,300mg,随后随后75mg/.75mg/.日日),),双抗组双抗组2121天停阿司匹林天停阿司匹林 结果结果: : 在短暂性脑缺血发作（在短暂性脑缺血发作（TIATIA）或小卒中）或小卒中后后相对短期相对短期应用阿司应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。 四、脑出血的血压调控四、脑出血的血压调控INTERACT2INTERACT2急性脑出血患者急性脑出血患者的快速降压治疗的快速降压治疗Anderson