激素在呼吸系统疾病应用-刘又宁

1、 糖皮质激素在呼吸系统糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用疾病中的合理应用主要内容主要内容 1.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素简称激素)的作用机制的作用机制2.激素在呼吸系统疾病中的临床应用激素在呼吸系统疾病中的临床应用3.呼吸系统疾病激素用药方法及原则呼吸系统疾病激素用药方法及原则4.重视激素使用的不良反应重视激素使用的不良反应 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制1.1.抗变态反应炎症抗变态反应炎症2.2.免疫抑制免疫抑制3.3.抗过敏抗过敏4.4.抗纤维化抗纤维化5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1.支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病支

2、气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)3.肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病(结节病等结节病等)4.肺血管炎肺血管炎(Wegener肉芽肿等肉芽肿等)5.理化因素所致肺疾病理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎肺泡炎)6.肺嗜酸细胞增多症肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等变态反应性支气管肺曲菌病等)7.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎8.肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)9.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 糖皮质激素治疗哮喘作用机制糖皮质激素治疗哮喘作用机制 支气

3、管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 激素治疗哮喘的作用机制为：激素治疗哮喘的作用机制为：l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-吸入给药吸入给药l适应证：适应证：吸入激素吸入激素(ICS)是所有程度的是所有程度的持续哮喘持续哮喘的的首选推荐用药。首选推荐用药。

4、l常用剂型：常用剂型： 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500g/d能能较好的控制哮喘。较好的控制哮喘。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘早期。重度持续哮喘早期。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l 用量换算：地塞

5、米松用量换算：地塞米松0.75mg=强的松强的松5mg=甲强龙甲强龙4mg=氢化可的松氢化可的松20mg l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d，用药，用药5-10天，症天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。l起效时间：起效时间：至少至少4小时起效。口服激素与静脉给药小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素服激素。l泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-静脉给药静脉给药l适应症：适应症

6、：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l常用激素及剂量：常用激素及剂量： 甲泼尼龙：甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始48小时内每小时内每8小时小时1次，次，(80-160mg/d)2天天(起效时间约起效时间约1小时小时)。有效后激素减量。有效后激素减量50%3天，天，改口服甲泼尼龙改口服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至天，直至FEV1达达60%-70%。总疗。总疗程约程约7-14天

7、。天。 或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始24小时内每小时内每8小时小时1次，次，400-600mg/d，有效后减量。疗程，有效后减量。疗程7-14天。天。 地塞米松抑制地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。l停药：停药：无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天) 内停药内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。并逐步减少激素用量。吸入激素吸入激素(ICS)的剂型的剂型l气雾剂气雾剂(

8、pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂干粉吸入剂(DPI): 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂； l溶液溶液:布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗激素治疗l适应症：适应症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、并有临床症状及反复加重的重度、极重度极重度COPD；2、COPD急性加重期急性加重期(AECOPD)病情严病情严重需住院者。重需

9、住院者。l激素治疗方法：激素治疗方法： 1、FEV150并有临床症状的重度、极重度并有临床症状的重度、极重度COPD：长期：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入剂? 2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙30-40mg/d，口服口服，连用，连用7-10天，逐渐减量停药；甲泼天，逐渐减量停药；甲泼尼龙尼龙40mg/d，静滴静滴，每天，每天1次，次，3-5天后改为口服；布天后改为口服；布地奈德雾化混悬液地奈德雾化混悬液+短效短效2-激动剂激动剂雾化吸入雾化吸入治疗。通常对

10、治疗。通常对AECOPD给予激素治疗给予激素治疗7-l0 d后应尽快撤除后应尽快撤除。特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)激素治疗激素治疗l适应症：适应症：NSIP、DIP及及COP； IPF急性加重急性加重期；期； UIP/IPF激素疗效较差。激素疗效较差。lNSIP、DIP、COP及及UIP：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d(或或等效剂量等效剂量泼尼松泼尼松龙龙/甲泼尼龙甲泼尼龙)，口服，口服4周；周；泼尼松泼尼松0.25mg/kg/d，8周周;减量至减量至泼尼松泼尼松0.125mg/kg/d疗程疗程6-12月。维持剂量：月。维持剂量：泼尼松泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时

11、激素减量及联合硫唑嘌呤。疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。lIPF急性加重期：急性加重期：可试用甲泼尼龙可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，冲击治疗，3天后逐渐减量，天后逐渐减量，4-8周减至维持量。周减至维持量。亦可加用环磷酰胺亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次次/3周。周。l治疗时机：治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。晚期则激素治疗效果差。肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病-结节病结节病l适应证：适应证：危胁视力的眼部病变危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢、心脏受累或中枢神经系统受累、神经系统受累、进行性器官功能障

12、碍进行性器官功能障碍、恶性高钙血、恶性高钙血症；症；症状症状明显或进展的明显或进展的2期结节病以及期结节病以及3期结节病期结节病。l方法：方法：初始泼尼松初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量或等效剂量泼尼松泼尼松龙龙/甲泼尼龙甲泼尼龙)，重者泼尼松，重者泼尼松40-60mg/d或或1mg/kg/d，治疗治疗1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d。l疗程：疗程：一般应维持至少一般应维持至少1年。年。肺血管炎肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗肉芽肿激素治疗l首选环磷酰胺：首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病，缓解后逐渐减量。病情重

13、者情重者3-5mg/kg/d3d后减至后减至2mg/kg/d。l激素辅助治疗：激素辅助治疗： 诱导期：诱导期：泼尼松泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；病情重月；病情重者甲泼尼龙者甲泼尼龙1g3d，改泼尼松，改泼尼松1mg/kg/d，根据病，根据病情逐渐减量至维持剂量。情逐渐减量至维持剂量。 维持期：维持期：5-10mg/d，疗程，疗程1-2年。年。放射性肺炎放射性肺炎l治疗首选治疗首选激素：激素： 急性期：急性期：泼尼松泼尼松40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d，症，症状改善后逐渐减量状改善后

14、逐渐减量10-15mg/d，总疗程，总疗程3-6周；周； 重症：重症：甲泼尼龙甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。l激素对放射性肺纤维化激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤慢性放射性肺损伤)效果差。效果差。外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎过敏性肺炎)l适应证：适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。l治疗首先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：急性型：泼尼松泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙24-48mg/d

15、，1-2周周后或病情改善后逐渐减量，总疗程后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。周。l亚急性型：亚急性型：泼尼松泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，周后逐步减量，3个月后个月后泼尼松减为泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，隔日，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。次。疗程疗程6个月。个月。l慢性型慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。治疗同亚急性型，但疗效较差。变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)l急性期：急性期：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d，连服，连服2周或监测周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约4-8周。周。l慢性

16、期慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间同急性期，但使用激素最小维持量时间长。长。l抗真菌抗真菌(曲菌曲菌)药物。药物。粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎l适应证：适应证： (1)粟粒型肺结核；粟粒型肺结核； (2)多发性结核性浆膜炎多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等心包炎、胸膜炎等)患者伴有较重患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。l原则：原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素；需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使

17、用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松；大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松；l剂量：剂量：激素激素应小剂量及短疗程。泼尼松应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减周，继之每周递减2.5mg，至，至5mg/d，维持，维持5-7天停药。天停药。总疗程约总疗程约3-4月。月。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)l适应证：适应证：HIV感染合并感染合并PCP应使用激素辅助治疗。应使用激素辅助治疗。中重度中重度PCP患者患者(血氧分压血氧分压14天应用激素会增加病死率。天应用激素会

18、增加病死率。呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法1.吸入法吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度反应低。多用于哮喘及重度COPD。2.口服法口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素服激素4小时后才能起效。小时后才能起效。3.静脉注射法静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人。多用于重症病人。吸入药物的药物动力学吸入药物的药物动力学Peders

19、en & OByrne, 1997吸入药量吸入药量肺利用度肺利用度(10-20%)定量剂定量剂量量全身利用度全身利用度首过代谢首过代谢肝肝肠道肠道(80-90%)门静脉门静脉吸入时，全身生物利吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和进入体内药量的总和l药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。位点，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。激动剂合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。

20、体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克普米克令舒令舒布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液Pulmicort Respules 成人：成人：1mg/次次, 2次次/日日儿童：儿童：0.5mg/次次,2次次/日日吸入疗法：吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。局部抗炎作用强，全身不良反应少。主要不良反应：主要不良反应： 可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入

21、高剂量有可能引起高剂量有可能引起4-104-10岁患儿发育迟缓。岁患儿发育迟缓。 注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。者如何正确使用吸入装置。呼吸系统疾病吸入激素疗法呼吸系统疾病吸入激素疗法呼吸疾病激素使用原则呼吸疾病激素使用原则l短期治疗：短期治疗：治疗时间治疗时间10天；无激素依赖可突然天；无激素依赖可突然停药；常用剂量停药；常用剂量0.5-1