抗菌药物(二)

1、前前 言言l非原核生物感染（支原体）如何解决？非原核生物感染（支原体）如何解决？l对对- -内酰胺类抗生素过敏的患者如何？内酰胺类抗生素过敏的患者如何？l对耐对耐- -内酰胺类抗生素感染的患者如何选药？内酰胺类抗生素感染的患者如何选药？l对对- -内酰胺类抗生素治疗效果不佳的组织感染内酰胺类抗生素治疗效果不佳的组织感染如何选药？如何选药？第二节第二节 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素（Macrolides antibiotics）学习目标学习目标l掌握大环内酯类抗生素的抗菌作用、临床掌握大环内酯类抗生素的抗菌作用、临床应用、不良反应及用药监护应用、不良反应及用药监护l熟悉红霉素的作用机制熟悉红

2、霉素的作用机制l了解大环内酯类抗生素的耐药性了解大环内酯类抗生素的耐药性引导病例引导病例l 患者，男，患者，男，21岁，一天前因淋雨受凉。主诉：咽痛，吞咽岁，一天前因淋雨受凉。主诉：咽痛，吞咽时更为明显，恶寒，头痛。经检查，体温时更为明显，恶寒，头痛。经检查，体温39.5，双侧扁，双侧扁桃体红肿，有脓点，且伴有呕吐及全身酸痛。拟诊断为急桃体红肿，有脓点，且伴有呕吐及全身酸痛。拟诊断为急性扁桃体炎。性扁桃体炎。l 医生制定用药方案：医生制定用药方案：1.1.青霉素钠注射液青霉素钠注射液8080万万U U6，用法：，用法：80万万U/次，次，2次次/日，肌日，肌注（皮试）。注（皮试）。2.罗红霉素

3、胶囊罗红霉素胶囊0.15g6，2次次/次，口服。次，口服。l 请分析：该患者用药是否合理？为什么？请分析：该患者用药是否合理？为什么？大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 l定义：定义：是一类具有是一类具有14 -1614 -16元大环内酯基本化学结构元大环内酯基本化学结构的抗生素的抗生素l分类：分类： 1.1.第一代大环内酯类：第一代大环内酯类：红霉素（红霉素（1414元环）元环） 、乙酰乙酰螺旋霉素螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素（麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素（1616元环）元环） 2.2.第二代大环内酯类：第二代大环内酯类：克拉霉素（克拉霉素（1414元环）元环） 、罗、罗红霉素（红霉

4、素（1414元环）元环） 、阿奇霉素（阿奇霉素（1515元环）元环） 、罗他霉、罗他霉素（素（1616元环）元环） 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l 属于碱性化合物；组织中浓度较高（胆汁）；天属于碱性化合物；组织中浓度较高（胆汁）；天然与半合成存在一定差异然与半合成存在一定差异l 抗菌谱略广，主要作用于需氧革兰氏阳性菌及阴抗菌谱略广，主要作用于需氧革兰氏阳性菌及阴性菌，增强了对厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、性菌，增强了对厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、弓形虫、衣原体及支原体作用弓形虫、衣原体及支原体作用l 抗菌机制为抑制敏感菌蛋白质合成，属于静止期抗菌机制为抑制敏感菌蛋白质合成，属于静止期抑菌剂抑

5、菌剂l 存在不完全交叉耐药存在不完全交叉耐药 红霉素（红霉素（Erythromycin） 【体内过程体内过程】1. 吸收吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐， 静脉滴注用乳糖酸红霉素；静脉滴注用乳糖酸红霉素；2. 分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障， 胆汁中浓度最高胆汁中浓度最高 3. 消除：主要经肝脏代谢，消除：主要经肝脏代谢， 胆汁排泄胆汁排泄 【抗菌作用抗菌作用】 1. 抗菌谱：与青霉素相似而略广抗菌谱：与青霉素相似而略广 相相似似略略广广G+G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球球菌：金葡菌、链球菌、

6、肺炎双球菌等菌等 G+G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G-G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 某些某些G-G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 军团菌首选军团菌首选 支原体、衣原体、立克次体支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌厌氧菌2. 抗菌机理抗菌机理 与与50S亚基结合亚基结合 抑制肽酰基转移酶抑制肽酰基转移酶（-） 转肽作用转肽作用 mRNA位移位移 （-）蛋白合成蛋白合成（-） 转肽作用转肽作用 mRNA位移位移 （-）2. 抗菌机理抗菌机理 3. 耐药性耐药性 特点：特点： （1

7、1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复 （2 2）本类药物存在不完全交叉耐药性：）本类药物存在不完全交叉耐药性： 对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感 对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感 对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药 【临床应用临床应用】 1. 1. 耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素 过敏的患者；过敏的患者； 2. 2. 军团菌、弯曲杆菌、支原体、

8、衣原体感染、军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、 白喉带菌者白喉带菌者首选首选 3. 3. 也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线 菌病、梅毒等的治疗菌病、梅毒等的治疗 【不良反应不良反应 】1. 直接刺激反应：直接刺激反应： 口服口服胃肠道反应胃肠道反应 主要不良反应主要不良反应 ； 静滴静滴血栓性静脉炎血栓性静脉炎 ； 2. 肝损害：红霉素酯化物肝损害：红霉素酯化物 表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等 处理：停药数日可恢复正常处理：停药数日可恢复正常 3. 伪膜性肠炎：伪膜性肠炎：口服红霉素偶可致肠道

9、菌株失调引起伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎其他第一代大环内酯类其他第一代大环内酯类 乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin） 麦迪霉素（麦迪霉素（midecamycin ） 吉他霉素（吉他霉素（kitasamycin）交沙霉素（）交沙霉素（Josamycin） 特点：（与红霉素比较）特点：（与红霉素比较） 1. 1. 体内过程与红霉素相似；体内过程与红霉素相似； 2. 2. 抗菌谱与红霉素相似；抗菌谱与红霉素相似； 3. 3. 抗菌活性与红霉素相似或略低；抗菌活性与红霉素相似或略低； 4. 4. 用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者；用于耐红霉素菌

10、株和不能耐受红霉素的患者； 5. 5. 不良反应较红霉素轻不良反应较红霉素轻 第二代大环内酯类第二代大环内酯类克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin） 阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycin）等）等特点：（与第特点：（与第 一代一代 大大 环环 内内 酯酯 类相比）类相比） 1. 对胃酸稳定，生物利用度提高；对胃酸稳定，生物利用度提高； 2. 血药浓度及组织浓度高；血药浓度及组织浓度高； 3. 半衰期延长；半衰期延长； 4. 抗菌谱更广，抗菌活性增强；抗菌谱更广，抗菌活性增强； 5. 有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；有良好的抗生素后效应和免疫调节功能； 6. 主要用于呼吸道

11、、泌尿道和软组织感染；主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染； 7. 不良反应较少不良反应较少小小 结结 1. 红霉素在红霉素在 中浓度最高，主要经中浓度最高，主要经 排泄排泄 2. 红霉素抗菌谱的特点：红霉素抗菌谱的特点： “广广”在对某些在对某些G-杆菌、军团菌、支原体、衣原体、杆菌、军团菌、支原体、衣原体、立克次体、厌氧菌有效立克次体、厌氧菌有效 3. 红霉素的抗菌机理：红霉素的抗菌机理： 4. 红霉素首选用于红霉素首选用于 5. 红霉素主要不良反应：红霉素主要不良反应：胆汁胆汁胆汁胆汁 与青霉素相似而略广与青霉素相似而略广 抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣军团

12、菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者原体感染、白喉带菌者 胃肠道反应胃肠道反应 第三节第三节 林可霉素林可霉素类抗生素类抗生素 包括：林可霉素（包括：林可霉素（lincomycinlincomycin）和克林霉素）和克林霉素（clindamycinclindamycin）1.抗菌谱较窄抗菌谱较窄 作用强：作用强：G+球菌、厌氧菌球菌、厌氧菌 敏感：敏感： G+杆菌杆菌 无效：无效： G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌杆菌、肠球菌、艰难梭菌 2.抗菌机理：抗菌机理： （与红霉素相同）（与红霉素相同） 与核糖体与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成亚基结合，阻止蛋白的合成 注意：林可霉素注意：林可

13、霉素 + 红霉素红霉素-拮抗作用拮抗作用3.主要特点：骨组织浓度高主要特点：骨组织浓度高 主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎4.主要不良反应：胃肠道反应和二重感染主要不良反应：胃肠道反应和二重感染林可霉素林可霉素多肽类抗生素多肽类抗生素万古霉素万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素去甲万古霉素（norvancomycin） 特点：特点： 1. 体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药 2. 抗菌谱：对抗菌谱：对G+菌作用强大，菌作用强大，G-菌无效菌无效 3. 抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成抗菌机理：抑制细胞壁

14、粘肽的合成繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 4. 临床应用：用于耐药金葡菌和临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致菌所致 严重感染（其他药物无效或严重感染（其他药物无效或 过敏时）过敏时） 5. 毒性大：毒性大： 耳毒性：耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等耳鸣、听力减退、耳聋等 肾毒性：肾毒性：蛋白尿、管型尿等蛋白尿、管型尿等 变态反应变态反应可以出现可以出现“红人综合征红人综合征”抗组胺药抗组胺药 + 皮质激素皮质激素 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用 第四节第四节氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 （Amin

15、oglycosideAminoglycoside antibiotics antibiotics）天然氨基糖苷类天然氨基糖苷类 分分 类类阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 异帕卡星、阿贝卡星异帕卡星、阿贝卡星来自链霉菌属来自链霉菌属来自小单胞菌属来自小单胞菌属链霉素、链霉素、卡那霉素卡那霉素 新霉素、妥布霉素新霉素、妥布霉素 大观霉素大观霉素庆大霉素、庆大霉素、西索米星西索米星 小诺米星、福提米星小诺米星、福提米星 根据来源：根据来源：半合成氨基糖苷类半合成氨基糖苷类一、氨基糖苷类抗生素的共性一、氨基糖苷类抗生素的共性 （一）化学结构相似（一）化学结构相似 （二）体内过程相似（二）体内过程

16、相似 （三）抗菌谱相似（三）抗菌谱相似 （四）抗菌机理相似（四）抗菌机理相似 （五）耐药性相似（五）耐药性相似 （六）不良反应相似（六）不良反应相似六六 个个 相相 似似 （一）化学结构相似（一）化学结构相似 （二）体内过程相似（二）体内过程相似 1. 1. 吸收：吸收：为有机强碱，口服难吸收，仅用于肠道感染为有机强碱，口服难吸收，仅用于肠道感染 和和肠道消毒；肠道消毒； 2. 2. 分布：分布：血浆蛋白结合率低，主要分布于细胞外液；血浆蛋白结合率低，主要分布于细胞外液； 在耳在耳淋巴液和肾皮质中浓度高；淋巴液和肾皮质中浓度高； 可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障；

17、障； 3. 3. 消除：消除：不被代谢，原形肾小球滤过排泄。不被代谢，原形肾小球滤过排泄。 （三）抗菌谱相似（三）抗菌谱相似 1. G-菌菌 对对 G-杆菌有强大的杀灭作用；杆菌有强大的杀灭作用； 对对 G-球菌效差球菌效差 耐药金葡菌：有效耐药金葡菌：有效 链球菌：无效链球菌：无效 2. 结核杆菌结核杆菌：链霉素、卡那霉素、阿米卡星：链霉素、卡那霉素、阿米卡星 3.肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌：无效：无效 2. G+球菌球菌 （四）抗菌机理相似（四）抗菌机理相似 抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止）抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止） 静止静止期杀菌药期杀菌药 1. 起始阶段：抑

18、制起始阶段：抑制30S亚基始动复合物和亚基始动复合物和70S亚基始亚基始 动复合物的形成；动复合物的形成； 2. 延伸阶段：与延伸阶段：与30S亚基的亚基的P10蛋白结合，致蛋白结合，致A位歪曲位歪曲， mRNA错译，阻止移位；错译，阻止移位； 3. 终止阶段：阻止终止密码子与终止阶段：阻止终止密码子与A位结合；阻止位结合；阻止70S 亚基的解离。亚基的解离。抗菌作用机制抗菌作用机制氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类（五）细菌的耐药机制相似（五）细菌的耐药机制相似 1. 产生钝化酶产生钝化酶 如磷酸转移酶、核

19、苷转移酶、乙酰如磷酸转移酶、核苷转移酶、乙酰 转移酶转移酶 2. 细胞膜通透性下降细胞膜通透性下降 如绿脓杆菌对链霉素的耐药如绿脓杆菌对链霉素的耐药 3. 修饰靶蛋白（修饰靶蛋白（P10蛋白）蛋白） 如结核杆菌对链霉素的耐药如结核杆菌对链霉素的耐药 4. 缺乏主动转运功能缺乏主动转运功能 如厌氧菌对氨基糖苷类的耐药如厌氧菌对氨基糖苷类的耐药 1. 耳毒性耳毒性：损害第：损害第8对脑神经，包括：对脑神经，包括： 前庭神经损害：眩晕、前庭神经损害：眩晕、 头昏、恶心、呕吐；头昏、恶心、呕吐； 耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低 、甚至永久性耳聋、甚至永久性耳聋 预防：预防：

20、询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力，询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力， 避免与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效避免与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效 利尿药呋噻米合用，利尿药呋噻米合用， H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用。受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用。 （六）主要不良反应相似（六）主要不良反应相似激光美容网http:/ 2. 肾毒性肾毒性 表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等；表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等； 预防：避免与肾毒性的药物合用，预防：避免与肾毒性的药物合用， 如第一代头孢菌素、如第一代头孢菌素、 万古霉素、多粘菌素等；万古霉素、多粘菌素等； （六

21、）主要不良反应相似（六）主要不良反应相似 3. 肌毒性：肌毒性：氨基糖苷类可阻滞运动神经氨基糖苷类可阻滞运动神经-肌肉接头，肌肉接头， 原因：可能是氨基苷类与原因：可能是氨基苷类与Ca2+结合，或在突触前膜与结合，或在突触前膜与Ca2+ 竞争钙结合部位，阻止竞争钙结合部位，阻止Ca2+参与乙酰胆碱的释放所致参与乙酰胆碱的释放所致 防治：防治： 避免与肌松药合用；避免与肌松药合用； 一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。 4. 过敏反应过敏反应（以链霉素多见）（以链霉素多见） 表现：表现： 皮疹、药热、过敏性休克等皮疹、药热、过敏性休克等 特点：特点： 过敏性休克发

22、生率低，但死亡率高过敏性休克发生率低，但死亡率高 防治防治 ：（：（1）皮试）皮试 （2）葡萄糖酸钙）葡萄糖酸钙 + 肾上腺素肾上腺素 （六）主要不良反应相似（六）主要不良反应相似链霉素（链霉素（Streptomycin） 第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素，亦是第一个抗结核药。第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素，亦是第一个抗结核药。 1. 抗菌谱：对结核杆菌、抗菌谱：对结核杆菌、G-杆菌作用强，对铜绿假单胞菌无效杆菌作用强，对铜绿假单胞菌无效 2. 耐药性：细菌对链霉素易产生耐药性耐药性：细菌对链霉素易产生耐药性 3. 临床应用：（临床应用：（1）兔热病、鼠疫兔热病、鼠疫首选首选 （2）结核病：

23、）结核病：+ 其他抗结核药其他抗结核药 （3）细菌性心内膜炎：）细菌性心内膜炎：+ 青霉素青霉素 （4）布鲁菌病：）布鲁菌病：+ 四环素四环素 4. 不良反应：耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性不良反应：耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性 过敏性休克，亦有肾毒性，已少用。过敏性休克，亦有肾毒性，已少用。 二、主要氨基糖苷类抗生素二、主要氨基糖苷类抗生素庆大霉素（庆大霉素（Gentamycin） 临床最常用的氨基糖苷类抗生素临床最常用的氨基糖苷类抗生素 1.对对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效， 结核杆菌疗效差或无效；结核杆菌疗效差或无效；

24、 2.临床用于（临床用于（1）一般一般G-杆菌感染杆菌感染首选首选 （2）绿脓杆菌感染：）绿脓杆菌感染：+ 羧苄羧苄 （3）泌尿系手术前后预防感染，）泌尿系手术前后预防感染， 口服用于肠道感染及术前准备口服用于肠道感染及术前准备 （4）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染 3.耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见 阿米卡星（阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素），丁胺卡那霉素） 1. 抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效； 2. 对钝化酶稳定，不易产生耐药性对钝化

25、酶稳定，不易产生耐药性 3. 用于对常用氨基糖苷类耐药菌株的感染用于对常用氨基糖苷类耐药菌株的感染首选首选 二、主要氨基糖苷类抗生素的特点及应用二、主要氨基糖苷类抗生素的特点及应用小小 结（一）结（一）1. 氨基糖苷类抗生素的共性（六个相似）氨基糖苷类抗生素的共性（六个相似） 2. 氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱 3 . 氨基糖苷类抗菌机理氨基糖苷类抗菌机理 4 . 氨基糖苷类不良反应（四个）氨基糖苷类不良反应（四个） 主要不良反应主要不良反应 5 . 肌毒性的抢救措施肌毒性的抢救措施 6 . 过敏性休克的抢救措施过敏性休克的抢救措施 7.兔热病、鼠疫首选兔热病、鼠疫首选 抑制蛋白质的合成抑

26、制蛋白质的合成耳毒性耳毒性新斯的明新斯的明 + 钙剂钙剂葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 + 肾上腺素肾上腺素 链霉素链霉素8 . 一般一般G-杆菌感染首选杆菌感染首选 9 . 一般氨基糖苷类耐药株的感染首选一般氨基糖苷类耐药株的感染首选 10 . 抗菌谱最广的氨基糖苷类抗菌谱最广的氨基糖苷类 小小 结（二）结（二）庆大霉素庆大霉素 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星氨基苷类对酶的稳定性与不良反应比较氨基苷类对酶的稳定性与不良反应比较药物药物 对灭活酶稳对灭活酶稳定性定性不良反应不良反应过敏反应过敏反应耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性N-MN-M接头阻断接头阻断 链霉素链霉素 + + +/+ + + + + +/

27、+ + + 卡那卡那 + + +/+ + + + + +/+ + + 庆大庆大 + + + + + + + + + + 妥布妥布 + + +/+ +/ + + + + +/+ +/ + + 阿米阿米 + + + + + + + + + + 西索西索 + + + +/+ + + + + +/+ + 奈替奈替 + + + + + + + + ？ 第五节第五节四环素类与氯霉素四环素类与氯霉素 Tetracyclines and Chloramphenicols抗菌谱广（旧称广谱抗生素）抗菌谱广（旧称广谱抗生素）大多数大多数G+、G-菌菌 四体（立克次体、衣原体、支原体、螺四体（立克次体、衣原体、支原

28、体、螺旋体旋体) ) 某些原虫（阿米巴）某些原虫（阿米巴）分分 类类 天然天然 : 四环素（四环素（tetracycline） 土霉素（土霉素（terramycin） 金霉素（金霉素（aureomycin） 地美环素（地美环素（demeclocycline，去甲金霉素），去甲金霉素） 半合成半合成 : 多西环素（多西环素（doxycycline，强力霉素），强力霉素） 米诺环素（米诺环素（minocycline，二甲胺四环素），二甲胺四环素） 美他环素（美他环素（metacycline，甲烯土霉素），甲烯土霉素） 抗菌作用抗菌作用1. 抗菌谱（广谱）抗菌谱（广谱） G+ 菌：链球菌、肺炎球菌、

29、部分葡萄球、炭疽、菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、 破伤风、产气杆菌破伤风、产气杆菌 G- 菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流 感杆、布氏杆感杆、布氏杆 四四 体：支、衣、立克次体、螺旋体体：支、衣、立克次体、螺旋体 某些原虫：阿米巴某些原虫：阿米巴 无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒抗菌活性：米诺环素抗菌活性：米诺环素 多西环素多西环素 地美、美他地美、美他 四四 土土2. . 抗菌机制（快效抑菌药）抗菌机制（快效抑菌药） 抑制蛋白质合成：抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑亚基抑制药，抑制始动复合物形成

30、，阻止制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进进入入A位。位。 细胞膜通透性增加细胞膜通透性增加 3.耐药性耐药性 耐药株较多，特别是耐药株较多，特别是G+球菌、肠道菌球菌、肠道菌1) 天然四环素有完全交叉耐药性天然四环素有完全交叉耐药性 2) 天然与半合成四环素有部分交叉天然与半合成四环素有部分交叉 （如四环素耐药株对米诺、美他仍敏感）（如四环素耐药株对米诺、美他仍敏感） 药动学药动学吸收吸收：天然四环素类吸收好，但不完全：天然四环素类吸收好，但不完全1) 每次每次0.5g，并不成比例增加吸收，餐后服血浓度降，并不成比例增加吸收，餐后服血浓度降低低50%。 2) 金属离子金属离子Ca 2+、M

31、g 2+、Fe 2+、Al 3+等在肠道与其等在肠道与其络合，减少其吸收。络合，减少其吸收。分布分布：均匀：均匀 代谢、排泄代谢、排泄：部分肝代谢，部分原型肾排，：部分肝代谢，部分原型肾排，55% （四环素）尿路排泄，胆汁浓度高（四环素）尿路排泄，胆汁浓度高 临床应用临床应用 1. 四体感染（多为首选）四体感染（多为首选） 1) 立克次体立克次体：斑疹伤寒、恙虫病：斑疹伤寒、恙虫病 2) 衣原体衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋引起的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼巴肉芽肿、沙眼 3) 支原体支原体：支原体

32、肺炎、盆腔炎：支原体肺炎、盆腔炎 4) 螺旋体螺旋体：回归热：回归热2. 细菌性感染细菌性感染 G-菌：布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性菌：布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性 前列腺炎前列腺炎 （大肠杆、衣原体）、胆（大肠杆、衣原体）、胆 道感染（混合）道感染（混合） G+菌：不及青霉素菌：不及青霉素; 痤疮痤疮 3. 阿米巴（肠内）：土霉素（抑共生菌）阿米巴（肠内）：土霉素（抑共生菌）不良反应不良反应1. 胃肠道反应胃肠道反应 刺激所致。恶心、呕吐、腹部不适刺激所致。恶心、呕吐、腹部不适 等。饭后服减轻（但减少吸收）等。饭后服减轻（但减少吸收） 2. 二重感染二重感染 敏感菌株受抑，不敏感菌株大量

33、繁殖。敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖。 1) 真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸道炎、肠炎、真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸道炎、肠炎、阴道炎、尿路感染等阴道炎、尿路感染等 2) 假膜性肠炎（难辨梭菌）：脱水、肠壁坏死、休假膜性肠炎（难辨梭菌）：脱水、肠壁坏死、休克、可致死克、可致死 a. 停广谱停广谱 b. 抗菌抗菌真菌：制霉菌素、二性真菌：制霉菌素、二性霉素霉素 难辨梭菌性肠炎：万古、难辨梭菌性肠炎：万古、替考拉宁、甲硝唑替考拉宁、甲硝唑 治疗治疗3. 对骨、牙生长的影响对骨、牙生长的影响 沉积于骨、牙，与沉积于骨、牙，与Ca 2+结合结合变黄变黄 发育不全发育不全畸形、龋齿畸形、龋齿 发育障

34、碍发育障碍禁用于禁用于妊娠月以上的妇女妊娠月以上的妇女 8岁以内的儿童岁以内的儿童4. 肝、肾毒性肝、肾毒性 为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝脂肪为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝脂肪性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕妇性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕妇5. 过敏反应过敏反应 药热、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剥脱性药热、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剥脱性 皮炎皮炎 6. 维生素缺乏维生素缺乏 制造维生素制造维生素B、K细菌受抑，致口角炎、舌炎、出细菌受抑，致口角炎、舌炎、出血血 半合成四环素半合成四环素 （多西环素、米诺环素、美他环素）（多西环素、米诺环素、美他环素）1. 抗菌作用强

35、抗菌作用强 且对天然类耐药者仍敏感且对天然类耐药者仍敏感 2. 应用应用 敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、呼吸敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、呼吸道感染，五官科感染。米诺穿透性好，特别适于痤疮、道感染，五官科感染。米诺穿透性好，特别适于痤疮、酒渣鼻。预防流脑良好酒渣鼻。预防流脑良好 3. 口服基本不受食物及金属离子影响。口服基本不受食物及金属离子影响。 t长，多西长，多西20 h，米诺米诺14 h 4. 不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆性前不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量大小有关庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量大小有关

36、（300400mg /d时易发生）时易发生）氯霉素氯霉素 （chloramphenicol） 为左旋光学活性（左旋有效），为左旋光学活性（左旋有效）， 合霉素为消旋，已停用合霉素为消旋，已停用 抗菌谱（广谱，偏重于抗菌谱（广谱，偏重于G G- -菌）菌）G+菌：菌：不及青霉素、头孢菌素不及青霉素、头孢菌素 G- 菌：大多肠杆菌科高度敏感菌：大多肠杆菌科高度敏感 伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 首选首选 其他其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾 杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌 均敏感均敏感 不首选不首选 四四 体：体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效效 抗菌机制抗菌机制抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 与核蛋白体与核蛋白体50s亚基结合，抑肽酰基转移酶，亚基结合，抑肽酰基转移酶， 使使P位肽链不能移向位肽链不能移向A位，阻止肽链延伸。位，阻止肽链延伸。 作用位点与红霉素、克林霉素的作用作用位点与红霉素、克林霉素的作用 位点相近，可能产生竞争拮抗作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用 临床应用临床应用1.