病历书写林岚

1、2022-4-10病历书写病历书写2022-4-10 病历的正确书写病历的正确书写 病历模板病历模板 本次作业普遍存在问题本次作业普遍存在问题 一些例子一些例子2022-4-10(一一)一般项一般项目目(二二)主诉主诉(三三)现病史现病史(四四)既往史既往史(五五)系统回系统回顾顾(六六)个人个人史史(七七)婚姻婚姻史史(八八)月经月经史史(九九)生育生育史史(十十)家族家族史史2022-4-10 主要症状/体征+时间2022-4-10现病史：发病就诊(住院)时围绕主诉展开内容 (1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料2022-4-10患 病 过 程

2、起病情况（缓急）/时间/地点/环境 病因和诱因 主要症状的部位/性质/程度/持续时间 病情的发展与演变 有无伴随症状多个症状按出现的时间先后依次询问2022-4-10诊 治 经 过 此前在何处就诊? 做过何种检查? 有无诊断 (病历/诊断证明) ? 做过何治疗(药名,剂量,用法)? 疗效？毒副作用?2022-4-10 起 因 症 变 随 食 查 治2022-4-10 不遗漏 按顺序 不与现病史混淆2022-4-10 初潮年龄 行经期/月经周期 （13岁 4-6/28-30天） 末次月经时间/绝经时间 初孕年龄、妊娠生育情况 计划生育、有否干扰生育疾病儿科为生长发育史儿科为生长发育史2022-4

3、-10 若非第一次入住我院，则既往史、个人史、月经婚育史、家族史等不必详细交代，均写上详见上次入院记录即可。2022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-10出院记录死亡记录死亡讨论记录危重急症 一级护理患者二、三级护理患者阶段小结出院后24h死亡后24h死亡后7d随时记录(分) 1次/2-3d 1次/5-7d1次/月2022-4-10 20

4、22-4-102022-4-10主要存在问题主要存在问题2022-4-10主要存在问题主要存在问题2022-4-10这样写好吗？ 1、年龄：91 2022-4-10这样写好吗？5、有过3次心梗历史。2022-4-10这样写好吗？8、2008-4-7日2022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-102022-4-10 病历的正确书写病历的正确书写 病历模板病历模板 本次作业普遍存在问题本次作业普遍存在问题 一些例子一些例子2022-4-10患 病 过 程 起病情况（缓急）/时间/地点/环境 病因和诱因 主要症状的部位/性质/程度/持续时间 病情的发展与演变 有无伴随症状多个症状按出现的时间先后依次询问2022-4-10诊 治 经 过 此前在何处就诊? 做过何种检查? 有无诊断 (病历/诊断证明) ? 做过何治疗(药名,剂量,用