溶血性贫血及检验HA学时

1、 一、溶贫总论致溶贫一、溶贫总论致溶贫 二、红细胞本身异常二、红细胞本身异常 膜异常膜异常 G-6-PDG-6-PD酶缺乏症酶缺乏症 珠蛋白肽链异常性溶贫珠蛋白肽链异常性溶贫 三、三、RBCRBC外在原因致溶贫外在原因致溶贫 一、概一、概 述述 1 1、定义：HAHA是由于各种原因引起的RBCRBC破坏增多，而且超过了BMBM造血代偿能力所引起的一类贫血。 2 2、特征： 贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。 HbHb、Ret Ret 、MCVNMCVN或；WBCWBC及PLTPLT多正常。 PBPB易见有核RBCRBC，RBCRBC可出现结构、染色异常等。 骨髓红系增生明显。 二、溶血生理和

2、病理过程二、溶血生理和病理过程（一）溶血生理 衰老RBC 单核巨噬细胞吞噬 释放出Hb 铁铁珠蛋白珠蛋白原卟啉原卟啉分解分解重新利用重新利用胆绿素胆绿素形成形成还原还原胆红素胆红素肝肝G醛酸转移酶醛酸转移酶和和G醛酸结合醛酸结合结合胆红素结合胆红素（水溶性）（水溶性）经胆管排入十二指肠经胆管排入十二指肠细菌还原细菌还原粪胆原粪胆原大多大多少数少数随粪便排出体外随粪便排出体外小肠黏膜重吸收入血小肠黏膜重吸收入血门静脉入肝门静脉入肝胆管胆管胆色素肝肠循环肾脏肾脏尿胆原尿胆原（二）溶 血 病 理 1、溶血原因 （ 1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常 （ 2）RBC外在原因：血浆中有抗自

3、身RBC的抗体、 机械物理因素等。 2、溶血场所： 血管内 血管外 RBC破坏地点： 血管内 单核巨噬细胞系统 溶血原因： 多为RBC外在 多为RBC内在原因 原因性疾病 性疾病 症状： 较重、无明显 较轻、常伴明显 脾肿大 脾肿大3 3、溶血病理过程 血管外溶血肠粘膜吸收肠粘膜吸收入血肾脏尿胆原血管内溶血HP-HbHP-Hb高铁Hb分解分解高铁血红素高铁血红素白蛋白肾脏Hb尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿氧化氧化单核单核-巨噬巨噬S 胆红素胆红素肝脏肝脏肠道肠道粪胆素原粪胆素原游离HbHbRBC白蛋白4、溶血时有以下指标发生改变 血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素、尿胆红素阴性、尿胆原阳性、粪胆

4、原阳性。 血管内溶血特有指征：血游离HbHb，HPHP或阴性，高铁血红素白蛋白， HbHb尿，尿含铁血黄素阳性。 5 5、溶血时RBCRBC系统（可能）改变 RBC RBC形态改变在10%10%以上 RBC RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC RBC变性珠蛋白小体形成 RBC RBC脆性发生改变6 6、溶血时RBCRBC代偿性增生（确定）表现RetRet升高达5%5%20%20%PBPB出现有核RBCRBC等。BMBM幼RBCRBC增生。LDHLDH， RBCRBC肌酸 分类分类 疾病疾病遗传性遗传性 遗传性遗传性各种各种RBCRBC增多症。增多症。 G-6-PDG-6-PD酶、丙酮酸激酶（酶、

5、丙酮酸激酶（PKPK）缺乏症。）缺乏症。 地中海贫血、不稳定地中海贫血、不稳定HbHb病等。病等。膜缺陷膜缺陷酶缺陷酶缺陷HbHb病病获得性获得性免疫机制免疫机制膜缺陷膜缺陷理化及感染理化及感染因素等因素等 自身免疫性贫血；输血性溶血病等。自身免疫性贫血；输血性溶血病等。 PNHPNH 行军性行军性HbHb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟 疾，脾亢等。疾，脾亢等。三、溶血性贫血的分类三、溶血性贫血的分类四、临四、临 床床 表表 现现1、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血。2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸

6、、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆石症、溶血危象 在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重溶血危象； 也可出现急性BMBM造血功能衰竭，表现为RetRet、全血细胞、BMBM增生低下再障危象。五、实五、实 验验 室室 诊诊 断断 1 1、肯定溶血的证据： 血清游离胆红素、粪及尿胆原、HbHb尿。PBPB：HbHb、RetRet、出现有核RBC RBC ，大RBCRBC、RBCRBC畸形、破碎。BMBM：各阶段有核RBCRBC。 2、肯定溶血部位：是血管外或血管内 血管内溶血 血管外溶血 血胆红素 N or HP HP or () N or URO URO N or

7、粪胆原 N or Hb Hb尿 + Rous试验 + N 血浆游离HbHb N3 3、寻找溶血的原因：做出确定性实验定义：是一类由于RBCRBC自身异常而致破坏过多，且 超过了BMBM代偿能力，而引起的各种HAHA。分类：包括RBCRBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可 二者同时存在。RBCRBC本身异常性本身异常性HAHA 二、RBC 膜 的 结 构 人类RBC 膜有50%脂质，50%为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。 如果RBCRBC膜上某种骨架蛋白的量或结构发生变化，RBCRBC的形态和功能就会出现异

8、常，而发生溶血。 遗传性球形遗传性球形RBCRBC增多症（增多症（HSHS）一、概念：HSHS是由于遗传因素使RBCRBC膜中某种骨架蛋白缺陷而引起RBCRBC由双凹盘形变成球形致RBCRBC柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。 特征：PBPB中球形RBCRBC RBCRBC脆性 脾切治疗效果好 二、临 床 表 现1 1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现, ,我国北方地区多见。2 2、贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。三、实 验 室 检 查1 1、PBPB：球形RBCRBC（10%10%以上）、Ret Ret 、易见嗜多色RBCRBC及有核RBCRBC、MCVMCV、

9、MCHNMCHN、MCHC MCHC 。成熟RBCRBC呈小细胞高色素改变。2 2、BMBM：典型增生贫血BMBM象，红系增生明显，G/EG/E，易见染色及结构异常的RBCRBC。3 3、特征性实验：RBCRBC脆性。血血 象象HA血象血象RBC RBC 脆脆 性性 实实 验验1、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。3、方法：略4、临床意义： 脆性：遗传性球形RBCRBC症，自身免疫性溶贫。 脆性：IDAIDA、地中海贫血。100%溶血脆性减低脆性减低脆性正常脆性正常脆性增加脆性增加 0.32

10、 0.44 0.64 0.9%NaCl开始溶血RBC脆性示意图脆性示意图：P N HP N H一、概念：是一种后天获得性RBC膜缺陷性疾病，这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增高，而引起慢性血管内溶血。我国北方中青年男性较多见。 特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。 造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI）锚磷脂合成障碍。 CD59（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物的组装， CD55（衰变加速因子）：抑制补体C3转化酶的形成 及其稳定性。 都是补体惹得祸都是补体惹得祸 二、发病机制二、发病机制部分P

11、NH是由于造血干细胞基因突变产生了膜异常的干细胞克隆再分化成异常的RBCRBC、WBCWBC、PLT PLT 而表现为PBPB中三少，这一类注意与AA区别。 三、临床表现： 起病慢，2040岁男性多见。 间歇性HbHb尿发作：与睡眠有关。 血栓形成。 感染，可加重溶血。四、实 验 室 检 查PBPB：HbHb 、 RetRet、RBCRBC呈双形性改变；部分病例 中性粒细胞、淋巴细胞，PLTPLT正常或。BMBM：HbHb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系 可达50%50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有HbHb尿的 病历增生减低，各系细胞减少。特殊检查：发作期HbHb尿阳性 RousRous

12、试验常持续阳性 确定性试验：HamsHams试验阳性RBC RBC 酶酶 缺缺 乏乏 症症正常RBCRBC的糖代谢分两条途径 无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占90%90%，是RBCRBC生存的主要能量来源。 戊糖旁路：给RBCRBC提供还原能力，约占5%-10%5%-10%。此途径产生的还原型辅酶（NADPHNADPH）和谷胱甘肽（GSHGSH），可以防止RBCRBC产生的 H H2 2O O2 2等氧化剂对RBCRBC的损坏。 G-6-PDG-6-PD酶缺乏症酶缺乏症 一、概念 是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基因遗传性缺陷而引起的HA。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率

13、较高。 特征： 血管外及血管内溶血均有 慢性血管内溶血的实验可以阳性 高铁Hb还原实验阳性 海恩茨小体（Heinz）阳性率二、病机G-6-P6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH O H O谷光甘肽谷光甘肽POX酶酶注：注：此途径主要产生有抗氧化能力的此途径主要产生有抗氧化能力的NADPHNADPH和和GSHGSHHHHRBCRBC戊糖旁路能量代谢途径戊糖旁路能量代谢途径1 1、如果G-6-PDG-6-PD缺乏，则不能将有毒的H H2 2O O2 2分解成水，致使氧化剂H H2 2O O2 2聚集于RBCRBC内，使HbHb氧化、变性，沉淀形成HeinzHeinz小体

14、。2 2、这类RBCRBC的变形性，存活期（至15-2015-20天），易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。三、临 床 类 型蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitKVitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。四、实验室检查1 1、PBPB和BMBM同总论2 2、溶血常规检查：RousRous、HbHb尿、胆红素等。3 3、特殊检查：高铁HbHb还原实验、变性珠蛋白小体检测。4 4、确诊实验：G-6-PDG-6-PD酶活性定量检测。Heinz小体小体(变性珠蛋白小体）变性珠蛋白小体）高

15、铁高铁HbHb还原试验还原试验6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPH还原型还原型美兰美兰氧化型氧化型美兰美兰高铁高铁Hb亚铁亚铁Hb高铁高铁Hb还原酶还原酶注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁HbHb氧化为高铁氧化为高铁HbHb还原还原还原HHHG-6-P珠蛋白肽链异常性溶贫（珠蛋白肽链异常性溶贫（HbHb病）病） HbHb肽链异常包括质异常和量异常： 珠蛋白肽链量异常地中海贫血 珠蛋白肽链质异常异常HbHb病地中海贫血地中海贫血 一、概念：是由于控制某个多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成减少，而致溶贫。 发病情况： 地中海贫血发病率0.7%0.7% 地

16、中海贫血发病率0.1%0.1% 特点：1 1、靶形RBC10%,RBC10%,为小细胞均一性贫血。 2 2、RBCRBC脆性。 3 3、属血管外溶血。 4 4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。二、病机（以 - -地中海贫血为例） ： 由于控制 链合成的基因缺陷致 链合成减少。 正常情况下 与 链合成是同步的即1 1：1 1关系。 此时 ： =2-5=2-5：1 1、即 链过剩堆集在幼RBCRBC和RBCRBC中形成包涵体原位溶血原位溶血Hb合成不合成不足易被脾脏清除易被脾脏清除贫血、黄疸、贫血、黄疸、肝脾肿大肝脾肿大 三、实验室检查： 1 1、PBPB：RBCRBC呈小细胞低色素改变，属小细胞均一

17、性 贫血， RetRet，靶形RBC10%RBC10%，WBCWBC及PLTPLT正常。 2 2、BMBM：增生活跃，红系增生明显，粒/ /红 3 3、RBCRBC脆性 4 4、HbHb定量分析： 地中海贫血HbAHbA、HbFHbF及HbAHbA 地中海贫血HbAHbA、HbF HbF 、HbAHbA 异常异常HbHb病病 1 1、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生结构异常而致HAHA性疾病。 2 2、发病情况：全世界已鉴定出600600多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是不稳定HbHb病及HbSHbS病（镰状细胞综合征）。RBC自身异常自身异常

18、膜异常膜异常酶异酶异常常珠珠Pr肽链异常肽链异常先天异常：先天异常：遗传性球形遗传性球形RBCRBC症，血管外溶血，症，血管外溶血，RBCRBC脆性脆性后天异常：后天异常：PNHPNH，血管内溶血，血管内溶血，HamsHams阳性阳性。戊糖旁路代谢酶：戊糖旁路代谢酶：G-6-PDG-6-PD酶，血管内和血管外溶血酶，血管内和血管外溶血均有，高铁均有，高铁HbHb还原实验阳性，还原实验阳性，HeinzHeinz小体阳性。小体阳性。无氧酵解代谢酶：无氧酵解代谢酶：PKPK酶，血管外溶血酶，血管外溶血。量减少：量减少：地中海贫血，血管外溶血。地中海贫血，血管外溶血。RBCRBC脆性脆性，靶形，靶形R

19、BC10%RBC10%，HbHb电泳异常。电泳异常。质异常：质异常：不稳定不稳定HbHb病，血管外溶血，病，血管外溶血，HeinzHeinz小体小体阳性。阳性。RBCRBC外在原因致溶贫外在原因致溶贫 定义：是一类由RBCRBC以外原因而致RBCRBC破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。 血浆免疫因素（致免疫性HAHA） 分类 物理机械因素、脾亢 化学因素、感染因素 特征：血管外和血管内溶血均有。免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于RBCRBC表面抗原或外来的与RBCRBC结合抗原（如药物）, ,在有或无补体参与下，与相应的抗体发

20、生免疫反应，导致RBCRBC凝集、破坏而发生血管内溶血；或在单核- -巨噬细胞内被破坏而发生血管外溶血。 分类： 1 1、自身免疫性HAHA（AIHAAIHA） 2 2、药物免疫性HAHA 3 3、同种免疫性HAHA一、概念 由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA） 二、特 点 1 1、血常规：典型溶血改变。 2 2、血细胞涂片：球形RBCRBC、RBCRBC有自凝、被吞 噬现象。 3 3、CoombsCoombs试验阳性。 4 4、血管内及血管外溶血均有。三、病 因 及 分 类病因：即自身抗体产生的原因 1 1、原发：病因不清 2 2、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。 病毒、细菌等致病因素作用于RBCRBC膜，使RBCRBC膜的抗原性发生改变，产生抗自身RBCRBC的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBCRBC抗原之间发生交叉免疫反应。 肿瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）