糖尿病的胰岛素治疗指南

1、糖尿病的胰岛素治疗1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化 开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1. 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6. 6. 进食少，适当减胰岛素量进食少，适当减胰岛素

2、量, , 避免酮症酸中毒。避免酮症酸中毒。7. 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。应坚持蜜月期使用少量胰岛素。1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1)基础餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵N 20-30% 睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2)诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量

3、早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用 胰岛素补充治疗vs 常规胰岛素替代治疗2型糖尿病的分级管理如如 果果 细细 胞胞 的的 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 功功 能能下下 降降 将将 会会 出出 现现 ：磺磺 脲脲 类类 降降 糖糖 药药 物物 和和 餐餐 时时 血血 糖糖 调调 节节 剂剂 不不 能刺能刺激激 出出 足足 够够 的的 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 ， 以以 维维 持持 血血 糖控糖控 制制存存 在在 的的 循循 环环 胰胰 岛岛 素素 较较 少少 ， 不不 能能 有有 效效 发发 挥二挥二甲甲 双双 胍胍 作作

4、 用用 葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶 抑抑 制制 剂剂 治治 疗疗 期期 间间 ， 机机 体体 也也 不不 能能较较 好好 处处 理理 餐餐 后后 的的 葡葡 萄萄 糖糖 负负 荷荷 因因 此此 ， 当当 细细 胞胞 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 功功 能能 衰衰 退退 时时 ，将，将会会 导导 致致 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 失失 效效 。 典典 型型 及及 非非 典典 型型 糖糖 尿尿 病病 症症 状状 的的 再再 次次 出出 现现 2. HbA1c 2. HbA1c 水水 平平 的的 变变 化化 3. 3. 患患 者者 目目 前前 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 的的 剂剂

5、 量量口服降糖药原发失效(无效) 指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制 由于残存 的 细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上原因：- 肝葡萄糖输出 ( 26.1% )-胰岛素抵抗 ( 17.3% )- 细胞功能恶化 ( 12.6% )- 原因不明 ( 44% )口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：1. FBG 10 mmol/L2. HbA1c 9.5 %n 每每 年年 大大 约约 有有 10% 10% 的的 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 出出 现现 继继 发发 失失 效效n 糖糖 尿尿

6、 病病 病病 程程 为为 5 5 年年 时时 ， 50% 2 50% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 岛岛 素素n 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 为为 15 15 年年 时时 ， 60% 2 60% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 岛岛 素素 n - -细细 胞胞 功功 能能 衰衰 竭竭 后后 ， 任任 何何 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 均均 无无 法法 维维 持持 血血 糖糖 控控 制制 胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄

7、糖对 -细胞的毒性作用2 2型糖尿病患者胰岛素治疗型糖尿病患者胰岛素治疗理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础F口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥F内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用F节省外源性胰岛素F降低医源性高胰岛素血症F减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等F低血糖危险性减低实际应用中的益处实际应用中的益处F只需注射一次胰岛素，较常规胰岛素治疗痛苦少F仅在睡前使用胰岛素，患者会有积极性，更容易接受胰岛素治疗。F从社会学角度来说，更方便。患者可以得到其家庭成员的更多帮助 F注射剂

8、量小，更容易调整剂量2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 指指 南南 胰胰 岛岛 素素 联联 合合 或或 者者 补补 充充 治治 疗疗(1)(1) - - 继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ， 原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 - - 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 单单 位位 / /公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH (NPH (如如 诺诺 和和 灵灵 N) N) 开开 始始 诺和灵N(中效)(瓶装,笔芯)2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治

9、 疗疗 指指 南南 胰胰 岛岛 素素 联联 合合 或或 者者 补补 充充 治治 疗疗(2)(2)- - 继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ， 原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 - - 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 单单 位位 / /公公 斤斤 体体 重重 预混预混 胰胰 岛岛 素素 ( (如如 诺诺 和和 灵灵 30R 30R或或50R) 50R) 开开 始始 2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 指指 南南 胰胰 岛岛 素素 联联 合合 或或 者者 补补 充充 治治 疗疗(3)

10、(3) 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ， 每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-4 2-4 单单 位位 如如 果果 为为 了了 维维 持持 良良 好好 的的 血血 糖糖 控控 制制 ， 即即 空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 7.8 mmol7.8 mmol/L/L，所，所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日 剂剂 量量 大大 于于 30-36 30-36 单单 位位 ， 考考 虑虑 停停 止止 使使 用用 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ， 采采 用用 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 胰岛素替代治疗理由 口服药作用消失 使用外源胰岛素

11、抑制对残留胰岛的分泌刺激问题 高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调控并增加胰岛素抵抗 高胰岛素血症可引起大血管病变并使血压升高胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 (1)(1)停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 单单 位位 / / 公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH (NPH (如如 诺诺 和和 灵灵 N ) N ) 或或 者者 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 ( ( 诺诺 和和 灵灵 30R 30R 或或 50R) 50R) 开开 始始 ， 直直 至至 最最 大大 剂剂 量量 20

12、20 单单 位位 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ， 每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2- 6 2- 6 单单 位位 2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 指指 南南诺和灵N(中效)(瓶装,笔芯)2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 指指 南南胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 (2)(2)如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日 剂剂 量量 大大 于于 30-40 30-40 单单 位，位， 考考 虑虑 将将 全全 天天 胰胰 岛岛 素素 分分 两两 次次 注注 射射 ， 全全天天 总总 剂剂 量量 的的 2

13、/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前 注注 射射 ； 全全 天天 总总 剂剂量量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐 前前 或或 者者 睡睡 前前 进进 行行 注注 射射诺诺 和和 灵灵 30R 30R或或50R50R2 2 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 指指 南南胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 (3)(3)基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法, ,每日注射每日注射4 4次次诺和灵诺和灵R(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵N(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵R 20-45% 早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R 20-30% 早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R

14、20-30% 早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵N 20-30% 睡前注射睡前注射如如 果果 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ， 加加 用用 速速 效效 胰胰 岛岛 素素Ratzmann KP, et al.: Dsch Med Wchr, 1991转转 换换 为为 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 后后 患患 者者 健健 康康 感感 的的 变变 化化 (n=40)非非 常常 好好 未未 变变非非 常常 不不 好好 总总 体体 的的 健健 康康 感感 (与与 6 个个 月月 前前 相相 比比 )患患 者者 的的 数数 量量 (n= 21)转转 换换 为为 胰胰 岛岛 素素 治治

15、疗疗 后后 患患 者者 健健 康康 感感 的的 变变 化化 Taylor R et al. : Diabet Med, 1994影响剂量的因素影响剂量的因素 内因内因 1. 1. 1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需要。补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期，所需剂量可明显减少。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。 2. 2 2. 2型糖尿病型糖尿病, , 在感染等应激情况时，在感染等应激情况时， 有胰岛素抵抗，需量较多。有胰岛素抵抗，需量较多。 3. 3. 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪细胞型糖尿病者，肥大脂肪细胞 受体对胰岛

16、素不敏感，需较多胰岛素。受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。 4. 4. 动物胰岛素可产生抗体。动物胰岛素可产生抗体。5. 5. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。 6. 6. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。胰岛素用量减少。 7. 7. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。 8. 8. 黎明现象，血皮质醇黎明现象，血皮质

17、醇、生长激素等生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。分泌，使空腹血糖升高。 9. 9. SomogyiSomogyi现象，低血糖后反应性高现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。血糖，胰岛素用量不增反减。 外因外因 1. 精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，PTF升高升高，T3T4升升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。 2. 运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动 促进糖利用。促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。进食时间、数量及质量。 4. 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利药物：升高血糖：糖

18、皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类胰岛素的强化治疗 DIGAMI 研究 Kumamoto Kumamoto 研研 究究 UKPDS 研究DIGAMI DIGAMI 研研 究究620 620 名名 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 ： 306 306 名名 患患 者者 为为 胰胰 岛岛 素素 输输 注注 组组 ： 急急 性性 心心 肌肌 梗梗塞塞 后后 胰胰 岛岛 素素- - 葡葡 萄萄 糖糖 输输 注注 24 24 小小 时，时， 并并 进进 行行胰胰 岛岛

19、 素素 强强 化化 治治 疗疗 314 314 名名 患患 者者 为为 对对 照照 组组 ： 常常 规规 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 平平 均均 追追 踪踪 3.4 3.4 年年 (1.6 - 5.6 (1.6 - 5.6 年年 ) )Malmberg K, et al.: BMJ, 1997DIGAMI DIGAMI 研研 究究胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.011) (p=0.011)在在 以以 往往 未未 接接 受受 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗 及及 心心 血血 管管 病病 变变

20、危危 险险 较较 低低 的的 患患 者者 中，中， 使使 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死亡亡 率率 下下 降降 28%28% (p=0.004) (p=0.004)心心 肌肌 梗梗 塞塞 1 1 年年 后后 死死 亡亡 率率 下下 降降 30%30%在在 治治 疗疗 3.5 3.5 年年 中中 ， 心心 肌肌 梗梗 塞塞 死死 亡亡 率率 下下 降降 11% 11% Malmberg K, et al.: BMJ, 1997胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 与与 糖糖 尿尿 病病 死死 亡亡 率率Malmberg K, et al.: BMJ, 1997(138 (138 名

21、名 患患 者者 死死 亡亡 ) )( 102( 102 名名 患患 者者 死死 亡亡 ) )Kumamoto Kumamoto 研研 究究代代 谢谢 控控 制制 与与 糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变 的的 进进 展展(n=110)(n=110)Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995代代 谢谢 控控 制制 与与 糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 的的 进进 展展(n=110)(n=110)Kumamoto Kumamoto 研研 究究O

22、hkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995Kumamoto Kumamoto 研研 究究在在 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 中中 ， 胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 6 6 年年 后后 ：初初 级级 预预 防防 组组 中中 ： 视视 网网 膜膜 病病 变变 降降 低低 24.3 % ( p= 0.039)24.3 % ( p= 0.039) 糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 降降 低低 20.3% ( p= 0.032)20.3% ( p= 0.032)二二 级级 干干 预预 组组 中中 ： 视视 网网 膜膜 病病 变变 降

23、降 低低 24.8% (p= 0.049)24.8% (p= 0.049) 糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病 降降 低低 20.% (p= 0.044)20.% (p= 0.044)胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 可可 以以 使使 糖糖 尿尿 病病 神神 经经 病病 变变 的的 发发生生 率率 降降 低低 Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995预预 防防 糖糖 尿尿 病病 微微 血血 管管 并并 发发 症症 发发 生生 及及发发 展展 的的 代代 谢谢 控控 制制 阈阈 值值 为为 ： HbA1c HbA1c 小小 于于 6.5%6

24、.5%空空 腹腹 血血 糖糖 小小 于于 110mg/dl110mg/dl餐餐 后后 2 2 小小 时时 血血 糖糖 小小 于于 180mg/dl180mg/dlTurner R, et al.UKPDS Group: Ann Intern Med, 1996随随 机机 入入 组组 单单 独独 饮饮 食食 (n = 1138) 常常 规规 治治 疗疗 组组 强强 化化 治治 疗疗 组组 磺磺 脲脲 类类 药药 物物 (n = 1573) 胰胰 岛岛 素素 (n = 1156) 双双 胍胍 类类 药药 物物 (n = 342) 新新 诊诊 断断 的的 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 年年 龄龄 为为 25 - 65 岁岁 (n=5102)患患 者者 无无 症症 状状 在在 初初 始始 的的 饮饮 食食 治治 疗疗 后后 空空 腹腹 血血 糖糖 6.0 - 15mmol/