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文档简介

1、永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室 检查日期 门 诊 医 疗 部 分 （100） 首 诊 医 师1. 门诊病历:首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。有具体诊断，具体药物在病历中记载，药物用法、用量、疗程及伍应用合理。30主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣0.1 分，书写不规范每处扣0.12. 有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。20一项不合要求扣0.13. 处方书写合格20一处不合要求扣0.1分4. 门诊日志医师签名5病历、处方、申请单无医师签名或不规范扣0.1分，门诊日志记录不全扣0.25分5.按

2、专科收治病人及法定传染病登记20无法定传染病登记扣0.5分永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室 检查日期病 房 医 疗 部 分（100）1. 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理52. 24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见53. 急危重病人即刻处理并向上级医师报告，难危重病人必要时组织科内外会诊。5不合要求扣1分入院三天内4. 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写，危重病人24小时完成病历。15不合要求扣

3、1分5. 必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录2不合要求扣0.5分6. 入院3天内有三级医师查房记录,查房内容详实。入院3天内每日有病程记录。危重病人诊治处理随时有病程记录，重大处理措施有上级医师的意见记录，主要用药及更改应有病程记录，相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见。15一项不合要求扣1分7. 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务科申请院外或远程会诊58. 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见519. 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，

4、术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等），法定传染病登记201治疗措施10. 根据病情、疗效及时调整治疗方案3不合要求扣1分11. 药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理5一处不合要求扣1分12. 抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定8不合要求扣1分13. 按要求进行术前讨论。2不合要求扣0.5分转归14. 特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续2不合要求扣0.25分15. 治愈者由主任医师批准出院

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