抗菌药物预防性应用的基本原则

1、抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则耐药菌株产生耐药菌株产生 未来无药可用未来无药可用使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高选用起点高耐药发生率高耐药发生率高用药时间长用药时间长细菌培养和药敏试验率低细菌培养和药敏试验率低耐药菌株和新的传染病加速产生耐药菌株和新的传染病加速产生卫生部相关的管理规定和措施卫生部相关的管理规定和措施 2004年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅卫生部办公厅 200938号通知，进一步加强抗菌号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理药物临床应用的管理 2011-2013年为期年为期3年全国抗菌药物临床应用专项

2、整年全国抗菌药物临床应用专项整治活动治活动 2012-8-1抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 2012国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第二部分：抗菌药物临

3、床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用探讨内容探讨内容非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术抗菌药物的预防性应用围手术抗菌药物的预防性应用预防用药存在的误区预防用药存在的误区1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休

4、克、中毒、心衰、肿瘤、应用糖昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用糖皮质激素皮质激素3.留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工气道气道(包括气管插管或气管切开包括气管插管或气管切开)目的和基本原则目的和基本原则目的目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。发生的感染。基本原则基本原则：1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。人群。2.预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据。学证据。3.针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防，

5、针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。细菌多部位感染。4.预防特定时间段内可能发生的感染。预防特定时间段内可能发生的感染。5.积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。状况。目的和基本原则目的和基本原则抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定

6、感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防非手术患者某些特定感染预防非手术患者某些特定感染严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持）持续时间超过续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相多复杂因素，

7、其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。关专题文献。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染（手术部位感染（surgical siteinfections，SSIs） 的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。住院时间、住院费用及再入院率等。 SSI的分类的分类缝合部位，最常见，易治疗缝合部位，最常见，易治疗筋膜、

8、肌肉，日常护理，再入院筋膜、肌肉，日常护理，再入院高发病率，死亡率，反复入院率高发病率，死亡率，反复入院率 围手术期预防用药的围手术期预防用药的目的目的 主要是预防手术部位感染（主要是预防手术部位感染（SSI），包括），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官的器官/腔隙感染，腔隙感染，但不包括与手术无直接关但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染系的、术后可能发生的其他部位感染。预防用药预防用药原则原则 综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：手术因素手术因素1.1.手术切口的手术切口的类别类别2

9、.2.手术的创伤手术的创伤程度程度3.3.手术的持续手术的持续时间。时间。1.1.细菌污染的细菌污染的机会和程度机会和程度2.2.可能污染的可能污染的细菌种类细菌种类3.3.感染发生机感染发生机会和后果严重会和后果严重程度程度微生物微生物1.1.预防效果的预防效果的循证医学证据循证医学证据2.2.对细菌耐药对细菌耐药的影响的影响3.3.经济学评估经济学评估药物因素药物因素 不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施预防措施预防用药的基本内容预防用药的基本内容 基本内容：

10、基本内容：要不要用？要不要用？ 用药指征用药指征用什么？用什么？ 品种选择品种选择何时用？何时用？ 给药时机给药时机怎么用？怎么用？ 给药途径、给药剂量给药途径、给药剂量用多久用多久? 用药疗程用药疗程手术切口类别手术切口类别 一、预防用药指征一、预防用药指征- - -切口分类是决定是否需要进行抗菌药预防的切口分类是决定是否需要进行抗菌药预防的重要依据重要依据一、预防用药指征一、预防用药指征(1)(1)清洁手术清洁手术(类切口类切口)：通常不需要预防用药通常不需要预防用药，但是，但是以下几点除外：以下几点除外：1.手术范围大、时间长手术范围大、时间长2.涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等涉及

11、重要脏器，如头颅手术、心脏手术等3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等起搏器放置、人工关节置换等4.有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者清洁清洁-污染手术污染手术(类切口类切口)：需要预防用药：需要预防用药污染手术污染手术(类切口类切口)：需要预防用药：需要预防用药污秽污秽-感染手术感染手术(类切口类切口)：不属于预防用药范畴不属于预防用药范畴一、预防用药指征一、预防用药指征(2)(2)原则上

12、不需预防用药的手术原则上不需预防用药的手术(1) 甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术(包括补片包括补片修补术修补术)、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术物切除术、经血管途径的介入诊断手术 体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册 子宫及附件良性肿物

13、切除术、输卵管切除术、输卵管子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）和经阴道手术） 腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等除术等2012年全国抗菌药物临

14、床应用专项整治活动督导检查手册年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册原则上不需预防用药的手术原则上不需预防用药的手术(2)扁桃体切除术扁桃体切除术Antibiotics to reduce posttonsillectomy morbidity 10个随机对照研究，个随机对照研究，1035名患者名患者 抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发生率二次出血的发生率 “没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响。症方面有一致的、重要的临床影响。” 结论：不

15、提倡常规处方抗菌药物预防用药结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12扁桃体切除术扁桃体切除术 强烈不推荐常规预防使用抗菌药物强烈不推荐常规预防使用抗菌药物 避免抗菌药物相关不良反应如皮疹、过敏、胃肠道避免抗菌药物相关不良反应如皮疹、过敏、胃肠道紊乱及细菌耐药紊乱及细菌耐药Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation 2011二、品种选择二、品种选择 原则原则 切口类别

16、切口类别 可能污染菌种类可能污染菌种类 细菌对抗菌药物的敏感性细菌对抗菌药物的敏感性 手术部位有效浓度手术部位有效浓度 循证证据循证证据 安全、有效、经济安全、有效、经济二、品种选择二、品种选择 预防术后切口感染：预防术后切口感染： 应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物 预防预防SSI 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 (如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物菌有效的抗菌药物) 尽量单一用药，避免不必要的联合。尽量单一用药，避

17、免不必要的联合。 不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物 首选：一二代头孢首选：一二代头孢 有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛 头孢菌素过敏：头孢菌素过敏： 预防葡萄球菌：克林霉素预防葡萄球菌：克林霉素 预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 预防厌氧菌：甲硝唑预防厌氧菌：甲硝唑 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和严格限制使用指征和持续时间持续时间 喹诺酮类喹诺酮类：严格控制使用严格控制使用二、品种选择二、品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选

18、择(15(15版版) )常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15(15版版) )常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15(15版版) )常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15(15版版) )常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15(15版版) )三、给药途径三、给药途径 大部分静脉给予大部分静脉给予 经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张异，不能保证有效

19、的血浆浓度，故不主张。 口服给药：口服给药： 结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备菌药物进行肠道准备 局部用药：局部用药： 眼科手术眼科手术：白内障手术白内障手术2012年年2013年年常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择( (附录附录2)(15)(15版版) )四、给药时机四、给药时机 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时万古霉素

20、或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前间，应在手术前12小时开始给药小时开始给药2004版：静脉输注应在皮版：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前肤、黏膜切开前0.52小小时内或麻醉开始时给药？时内或麻醉开始时给药？给药时机与给药时机与SSI发生率发生率1708例手术患者预防用药与例手术患者预防用药与SSI发生率的前瞻性研究发生率的前瞻性研究The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection , N Engl J Med 1992，326:281-286

21、29家医疗机构，家医疗机构，4472例患者，预防用药时机与例患者，预防用药时机与SSI发生率发生率的前瞻性研究的前瞻性研究给药时机与给药时机与SSI发生率发生率五、给药剂量五、给药剂量 应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药浓应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药浓度和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效：度和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效： 体重：体重： 肥胖会增加术后感染的风险肥胖会增加术后感染的风险 应根据体重调整剂量应根据体重调整剂量 肝肾功能：肝肾功能： 单剂量给药不需调整剂量单剂量给药不需调整剂量六、重视术中抗菌药追加六、重视术中抗菌药追加追加药物追加药物 手术手术3个小时或超过个小时或

22、超过所用药物半衰期的所用药物半衰期的2倍倍半衰期半衰期 出血出血1500ml(成人成人) 药物半衰期缩短（如药物半衰期缩短（如大面积烧伤）大面积烧伤） 肾功能不全或肾衰不肾功能不全或肾衰不追加追加追加时机追加时机 从术前给药时间开从术前给药时间开始计算始计算 不是从手术开始时不是从手术开始时间计算间计算七、疗程七、疗程 手术时间手术时间较短较短（2小时小时）的清洁手术术前给药一）的清洁手术术前给药一次即可。次即可。 清洁手术的预防用药时间不超过清洁手术的预防用药时间不超过24小时，小时，心脏手心脏手术可视情况延长至术可视情况延长至48小时小时。 清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染