餐后血糖再认识word版本

1、餐后血糖再认识Gerstein, H. C. Circulation 2009;119:773-775UKPDS 流行病学研究：HbA1c水平与慢性并发症的关系n流行病学调查显示：HbA1c7.0%与大血管及微血管并发症风险显著升高相关HbA1c每下降1%的糖尿病相关事件风险减少比例相对风险变化相对风险变化(95%CI,%)任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡全因死亡心肌梗死卒中外周血管疾病微血管并发症心力衰竭白内障摘除术P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.016P0.0001P0.0001P=0.035指南/共识HbA1c控制目标越来越宽泛1.Diabe

2、tologia.2006;49:17111721. 2.Diabetes Care.2008;31:111. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 5.International Diabetes Federation, 2012. 6.2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南. 7.2010中国

3、中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识2008ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识2010ADA2型糖尿病标准诊疗指南2005IDF2型糖尿病全球指南2012IDF2型糖尿病全球指南2007CDS2型糖尿防治指南2010CDS2型糖尿防治指南7.0%HbA1c7.0%6.5%7.0%6.5%7.0%各国指南/共识2012年EASD年会发布“ADA/EASD立场声明”n制定共识的背景：l2型糖尿病患者的血糖管理日益复杂化l众多降糖药物如何选择2012年年10月月2日日EASD年会报道年会报道寻求开发用于治疗寻求开发用于治疗2型糖尿病患者的型糖尿

4、病患者的非妊娠患者的建议，以帮助医生确定非妊娠患者的建议，以帮助医生确定最佳的治疗方法最佳的治疗方法http:/ Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 必须根据患者具体特点制定个体化的血糖目标和降血糖治疗方案所有2型糖尿病治疗方案的主体仍然是饮食、运动和患者教育在无禁忌证的情况下，二甲双胍是首选的一线降糖治疗药物关于二甲双胍外的降糖药物应用，目前数据有限。合理的做法是在二甲双胍基础上额外增加1到2种口服药物或注射药物进行联合治疗，以尽可能减少副反应为了控制血糖，很多患者最终需要接受胰岛素单一治疗或联合其他降糖药患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、

5、需求和利益为重点降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险糖尿病的治疗：以患者为中心2012ADA/EASD立场声明Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 对于大多数患者，控制HbA1c7%可以降低微血管并发症，平均血糖水平控制在8.3-8.9 mmo/L可以实现这一目标；FPG和PPG的理想范围应维持7.2mmol/L和10mmol/L更严格的HbA1c目标(6.0-6.5%)可能适用于病程短、预期寿命长、没有明显的CVD、治疗过程中无严重低血糖或其他严重不良反应的患者存在严重低血糖病史、预期寿命短、存在明显的并发症或合并症、通过多种手段仍难以实现血糖控制

6、的患者，HbA1c目标需更宽松(7.5-8.0%或更高)中国指南:HbA1c控制目标的分层管理中国2型糖尿病防治指南2010年版中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374HbA1c水平适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8

7、.0%65岁，预计生存期515年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行的；HbA1c：糖化血红蛋白；HbA1c较高者应防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染药物选择个体化核心因素针对PPG?针对FPG？FPG、PPG和HbA1c具有密切相关性Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009FPG (mg/dl)PPG (mg/dl)HbA1c (%)Monnier FPG和PPG对HbA1c的贡献当HbA1c 50%Monnier L, et

8、al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.贡献率(%)10.2餐后血糖空腹血糖HbA1c(%)即使HbA1c水平在8.9%或者以上时，餐后血糖的贡献仍占40Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. HbA1c六分位(%)4.7-6.26.2-6.86.8-7.3 7.3-7.8 7.8-8.9 8.9-15.0*=p0.05vs.HbA1c6.2%贡献率(%)*亚洲人群中，在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖Wang JS, et al. Diabetes

9、 Metab Res Rev 2011; 27: 7984.121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组，持续观察血糖变化情况。HbA1c五分位1(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)贡献率(%)*p0.001p0.05FPGPPG贡献率(%)*p0.001p0.05PPG餐前血糖1(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)*HbA1c五分位Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.经过12周治疗

10、后HbA1c 不达标者经过12周治疗后HbA1c 达标者空腹12周治疗前12周治疗后空腹每日的时间（小时）每日的时间（小时）HbA1c 的达标取决于餐后血糖的控制 N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41. 胰岛素治疗前后HbA1c变化(%)-0.61.6-3.02.2以控制餐前血糖为目标p0.001以控制餐后血糖为目标以良好控制餐后血糖为目标HbA1c可以得到更好的控制小结 解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性 控制HbA1c达标需个体化 控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖 从ORINGIN研究谈CV获益

11、与餐后血糖管理的必要性目录 解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性 控制HbA1c达标需个体化 控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖 从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性ORIGIN研究结果公布l2012年4月19日，ORIGIN研究结果公布l探讨甘精胰岛素对CV获益的影响The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012. 研究背景l基础胰岛素可使空腹血糖水平达标从而减少心血管事件发生，但这种可能性并未得到证实 研究目的l采用22析

12、因设计评价甘精胰岛素vs标准治疗和n-3脂肪酸治疗vs安慰剂治疗对心血管结局的影响l本报道主要评价甘精胰岛素vs标准治疗对心血管结局的影响ORIGIN研究简介The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012. 入选标准：l年龄50岁伴既往心血管事件(心肌梗死、卒中、血运重建)l因缺血引起的心绞痛l蛋白尿l左室肥厚l血管造影显示冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄50%，ABI0.9l且至多服用过1种口服降糖药的2型糖尿病患者，IFG，IGTl根据FPG 6.1mmol/L (110 mg/dL)或

13、餐后2 小时血糖 7.8 mmol/L(140 mg/dL)新诊断的糖尿病患者 排除标准：l不愿意或无能力注射胰岛素或血糖自测的患者l明显的指正表明：对胰岛素耐受性差l不愿意停止TZD治疗而接受胰岛素治疗l心力衰竭l4年内接受冠状动脉旁路手术史l威胁生命的癌症研究设计The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.基线特征特征特征甘精胰岛素甘精胰岛素(N = 6264)标准治疗标准治疗(N = 6273)年龄年龄 yr63.67.863.57.9性别性别 no. (%) 2082 (33.

14、2)2304 (36.7)既往心血管疾病史既往心血管疾病史 人数人数(%) 3712 (59.3)3666 (58.4)既往心梗史既往心梗史人数人数(%) 2221 (35.5)2208 (35.2)既往卒中史既往卒中史人数人数(%) 805 (12.9)851 (13.6)高血压高血压人数人数(%) 4974 (79.4)4989 (79.5)目前吸烟目前吸烟人数人数(%) 781 (12.5)771 (12.3)任意蛋白尿任意蛋白尿人数人数(%) 939 (15.0)985 (15.7)踝臂指数踝臂指数0.9 人数人数(%) 470 (7.5)501 (8.0)具有糖尿病史具有糖尿病史使用

15、口服降糖药物使用口服降糖药物人数人数(%) 3748 (59.8)3692 (58.9)不使用降糖药物不使用降糖药物人数人数(%) 1414 (22.6)1467 (23.4)新诊糖尿病新诊糖尿病 no. (%) 365 (5.8)395 (6.3)IGT/IFG 人数人数(%) 735 (11.7)717 (11.4)糖尿病病程糖尿病病程(年年)5.9空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)125124HbA1c (%)6.46.4降糖药物降糖药物二甲双胍二甲双胍 人数人数(%) 1694 (27.0)1741 (27.8)磺脲类磺脲类 人数人数(%) 1901 (30.3)181

16、0 (28.9)其他其他 人数人数(%) 173 (2.8)178 (2.8)The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.校正后的风险比 1.02 (0.94, 1.11)P = 0.63The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.事件发生的比例0.00.40.501234567甘精胰岛素标准治疗组主要复合终点1: 心肌梗死，卒中或CV死亡随访时间(年)校正后

17、的风险比1.04 (0.97, 1.11)P = 0.27主要复合终点2：心肌梗死，卒中，CV死亡，血运重建，心力衰竭The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.随访时间(年)患者比例0.00.40.501234567甘精胰岛素标准治疗组结果结果甘精胰岛素甘精胰岛素(N = 6264)标准治疗标准治疗 (N = 6273)风险比风险比(95% CI)P值值例例/100例例/100 例例(%) 人年人年例例 (%) 人年人年主要复合终点主要复合终点1 1041 (16.

18、6) 2.94 1013 (16.1) 2.851.02 (0.941.11)0.63主要复合终点主要复合终点2 1792 (28.6) 5.52 1727 (27.5) 5.281.04 (0.971.11)0.27微血管病变终点微血管病变终点 1323 (21.1) 3.87 1363 (21.7) 3.990.97 (0.901.05)0.43总死亡率总死亡率951 (15.2)2.57 965 (15.4)2.60.98 (0.901.08)0.7甘精胰岛素对CV预后无影响甘精胰岛素更优标准治疗更优The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med

19、 2012.published on June 11, 2012.Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.相对危险度非糖尿病患者诊断前15年患者诊断前10-14.9年患者诊断前10 年患者糖尿病诊断前心血管疾病的相对危险度及95%可信区间护士健康研究糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加1976年开始，随访20年。共纳入117,629 名女性护士(入组年龄3055岁之间)心血管疾病：心肌梗死 卒中IGT阶段大血管病变就已经开始大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGTJanka HU. Fortschr Med 1992;

20、110:63741.Study ID相对风险相对风险(95%CI)权重权重%DECODE 2001:Men*1.34(1.12,1.60)40.29DECODE 2001:Women*1.28(0.88,1.86)9.15Saydah 20010.93(0.57,1.51)5.4Nakagami 2004*1.27(0.86,1.88)8.38Wild 20051.14(0.75,1.72)7.44Pankow 20070.83(0.59,1.17)10.94Wang 2007*1.20(0.77,1.86)6.59Barr 20071.20(0.70,2.20)3.91Chien 2008*

21、1.20(0.80,1.79)7.9Overall(I-squared=0.0%,P=0.512)1.20(1.07,1.34)100Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段 5.52.521.510.50.25荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加 20IGT与心血管事件之间的关系*:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT.FPG、PPG与心血管疾病危险的相关性4 5 6 7 8 9Fasting Glucose (mmol/L

22、)心血管疾病发生相对危险3 2.521.51 4 6 8 10 122h Glucose (mmol/L)心血管疾病发生相对危险3 2.521.51 Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240评价血糖水平与心血管危险性关系的一项Meta分析。FPG、PPG血糖以4.2mmol/L为切点，利用线性模型、二次方模型、指数模型进行分析，结果显示FPG与心血管疾病相对危险系数1.33，PPG与心血管疾病相对危险系数1.58.餐后血糖水平和CV死亡率之间的关系DECODE19991Pacific and Indian Oce

23、an 19992Funagata Diabetes Study 19993Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984Diabetes Intervention Study 19965The Rancho-Bernardo Study 19986ppBGHonolulu Heart Programme 19877CVD 死亡1DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050.3Tominaga M et al. Diabetes Care 1

24、999;22:920. 4Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. Cavalot F et al. J Clin Endocrinol Metabol 2006; San LuigiGonzaga Study 20068DECODE和DECODA研究:餐后2h血糖是心血管疾病和全因死亡率更有力的预测因子DECODE. Diabetes Care. 2003

25、;26:688-96.Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)3.03.1-6.56.6-7.77.8-10.010.1-11.011.1已知糖尿病7.06.1-6.94.6-6.04.5CVD死亡率风险比DECODA(N=6,817)CVD死亡率2h餐后血糖(mmol/L)校正后FPG空腹血糖(mmol/L)校正后餐后2h血糖多因素分析比6.1-7.87.8-11.011.1全因死亡率全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83全因死亡率，P0.001CVD死亡

26、率， P 55 性别 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰剂发病率降低 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 研究目的及设计1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.目的研究设计人群及治疗方案研究拜唐苹(-葡萄糖苷酶抑制剂)治疗2型糖尿病患者能否降低其心血管事件荟萃分析对7个治疗至少52周的随机双盲安慰剂对照拜唐苹研究进行荟萃分析。2型糖尿病患者在保证安全的情况下随机分为拜唐苹组(N=1248)和安慰剂组(N=932)。首要终点为心血管事件。首要分析采用Cox回归

27、分析。同样也检测了拜唐苹对代谢指标的效应，随访52周入选2180名确诊2型糖尿病患者2180名患者其中1248名患者分入拜唐苹组，接受拜唐苹50mg/d、100 mg/d、200 mg/d治疗，932名患者分入安慰剂组发病危险 (%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. P=0.0061P=0.012拜唐苹显著降低2型糖尿病患者心血管事件发病危险研究研究STOP-NIDDMNAVIGATOR干预手段干预手段阿卡波糖阿卡波糖促泌剂那格列奈促泌剂那格列奈人群特征人群特征IGTIGT随访时间随

28、访时间(年年)3.35基线空腹血糖基线空腹血糖(mmol/L)6.236.1基线基线2小时血糖小时血糖(mmol/L)9.269.2糖尿病发病危险糖尿病发病危险()25 (P=0.0015)7 (P=0.05)新诊断高血压相对危险新诊断高血压相对危险 ()34 (P=0.006)未报未报心肌梗死相对危险心肌梗死相对危险 ()91(P=0.02)5(P=0.66)任一心血管事件或复合终点相对危险任一心血管事件或复合终点相对危险()49(P=0.03)7 (P=0.16)并非所有降低餐后血糖的药物都有CV获益Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072

29、-7.Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494. The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med,2010,362:1463-76. 研究背景： 研究目的：HEART2D研究简介Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 心血管疾病是导致糖尿病患者发病率和死亡率升高 的首要因素，约65%的患者死于心脏病或卒中，既 往心梗的T2DM患者其他心血管事件风险增加 评价餐时血糖和空腹血糖控制对急性心梗后的T2DM患者心血管事件风险的影响HEART2D研究设计n一项前瞻性、开放性、随机、平行对照临床研究n17个国家105个研究中心赖脯胰岛素TID，餐前服用NPH,BID甘精胰岛素，QD 年龄30-75岁 T2DM患者 病程3个月 饮食控制不佳或未经胰 岛素强化治疗 近21天内