食管癌肿瘤内科研究生讲课课件学习资料

1、食管癌肿瘤内科研究生讲课课件食管的解剖分段食管的解剖分段临床分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平胸骨柄上缘平面面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气气管分叉平面管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段颈段胸上段胸中段胸下段 鳞癌（多见）鳞癌（多见） 腺癌（少见）腺癌（少见）分 型50-60%50-

2、60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛临床表现临床表现典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下临床表现临床表现 外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘临床表现临床表现注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水

3、、胸水等远处转移体征体格检查及实验室检查体格检查及实验室检查线检查 早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。 鉴别诊断早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别诊断 食管炎 相似：胸骨后刺痛或灼痛 鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查鉴别诊断 食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上 相似：胸闷和胸骨后灼痛 鉴别：吞钡线检查鉴别诊断 食管静脉曲张 相似：线有粘膜改变 鉴别：1.病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。鉴别诊断 中晚期有

4、吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤鉴别诊断 贲门失弛症： 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端呈光滑鸟嘴状鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查 鉴别诊断 食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄 食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘膜光滑 完整 早期 :手术切除仍是治愈的首选治疗 局部进展期：手术、放疗、化疗联合是公认的治疗手段 期：首选手术治疗手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅

5、助放疗或化疗。内镜下粘膜切除内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。食管癌分期治疗模式期：首选手术治疗手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。食管癌分期治疗模式期：对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与

6、单一手术相比，术前同步放化疗术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。食管癌分期治疗模式食管癌分期治疗模式期：以姑息治疗姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。手术适应证手术适应证：、期和部分期食管癌。食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。手术禁忌证手术禁忌证： 诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。主要适用于手术难度大的上段

7、食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。同步放化疗时剂量为5050.4Gy（1.82Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。 Preoperative chemoradiotherapy for Preoperative chemoradiotherapy for esophageal canceresophageal cancer（PCRTPCRT） 近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一PCRTPCRT常用化疗方案常用化疗方案 常用5FU和DDP

8、联合方案 方法如下 ： 5FU 1g/m2. civ d1-4 DDP 60-80mg/m2. d1 21天重复随机对照术前化疗对单独手术（随机对照术前化疗对单独手术（N=802N=802例）例） 化疗组化疗组 单独手术组单独手术组方法方法 DDP 80mg/m2 ivgg d1 5FU 1g civ d1-4 21d, 2cycle镜下完全切除率镜下完全切除率 60% 54%CR 4% 0%手术并发症手术并发症 41% 42%中位生存期中位生存期 16.8m 13.3m2年生存年生存 43% 34% 随机对照术前放化疗对术前化疗（随机对照术前放化疗对术前化疗（N=40N=40例）例） 放化疗

9、组放化疗组 N=17 化疗组化疗组N=23 病理病理CR率率 17.6% 0%住院死亡率住院死亡率 0 4.3%（1） 1年生存率年生存率 80.2% 56.5%3年生存率年生存率 53.5% 30.4%随机对照术前放化疗对单独手术（随机对照术前放化疗对单独手术（N=100N=100例）例） 单独手术组单独手术组 放化疗组放化疗组 _ _中位生存期中位生存期 17.6m 16.9m3年生存率年生存率 16% 30%（P=0.15）分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。原则：必须掌握临床适应证。必须强调治疗方案的规范化和个体化。食管癌化疗的适应症晚期食管癌的化疗晚期食管癌的化疗

10、食管癌在我国死亡率高，预后较差，总5年生存率20%左右，70%-80%的患者在就诊时已属晚期，中位生存期4-8个月。故对这些患者多采用姑息性治疗。铂类：铂类： 1.顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药，作为单药，其有效率在20-24%，目前多被采用的给药方法为DDP60-80mg/m2，d1, DDP20-30mg/m2，d1-5。 2.卡铂用于食管癌的研究不多，主要是其单药有效 率低，报道为6%左右，因此不用于治疗食管癌。 3.三代铂目前有用于食管癌的研究，Khushalani 2002年将乐沙啶联合5FU和放疗38例病人，病理CR38%，毒性可耐受。铂类抗肿瘤药物代表铂类抗肿瘤药物代表相关

11、背景相关背景1顺铂顺铂（第一代）（第一代）卡铂卡铂（第二代）（第二代）奥沙利铂奥沙利铂（第三代（第三代）1986年上市年上市1996年上市年上市1978年上市年上市顺铂顺铂 Cisplatin,PDD，DDP 1 铂的金属络合物，作用似烷化剂2 主要作用靶点为DNA作用于DNA链间及链内交链，形成DDPDNA复合物干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。3 属周期非特异性药 卡铂 Carboplatin 肾、耳、神经毒性明显降低，剂量限制性毒性为骨髓抑制，毒性成剂量依赖性。 奥沙利铂（乐沙定, 草酸铂） 与顺铂和卡铂无交叉耐药 与大多数药物具有附加或协同细胞毒作用萘达铂 肾毒性、胃肠道反应及

12、骨髓抑制均较DDP轻5FU5FU： 随着食管腺癌的发病增加，其在食管癌中的应用越来越广泛，特别是其有较好的放疗增敏作用，与DDP联合渐渐成为新辅助放化疗的基础用药，其作用不可忽视。5 5FuFu抗代谢药2. 在体内转变为5氟尿嘧啶脱氧核苷 抑制胸腺嘧啶核甙合成酶，影响DNA的生物合成3、能掺入RNA中干扰蛋白质合成4. 对有氧和乏氧细胞有相同的杀伤作用 特点：吸收后在体内逐渐变为氟尿嘧啶而起作用 其作用机理与氟尿嘧啶相同， 在体内能干扰、阻断DNA、RNA及蛋白质的合成 其毒性只有氟尿嘧啶的1/41/7 化疗指数为氟尿嘧啶的2倍 血液中半衰期为5h 用药量，一般5001000mg/day 慢性

13、毒性试验中未见到严重的骨髓抑制，对免疫的影响较为轻微。 新一代新一代 替加氟替加氟 Tegafur Tegafur InjectionInjection 由于最后催化后形成5-Fu的胸苷磷酸化酶在瘤组织中的浓度为正常组织中的4倍，口服后瘤组织中的5-Fu浓度是静脉给予相同剂量的127倍。 Van meerten等应用OXA 130mg/m2,d1+CAP 1000mg/m2,bid,po,d1-14,q21治疗晚期食管癌51例，MST 8个月，1年生存率26%，III度中性粒细胞减少1例，比以DDP为基础的方案毒性低，患者生活质量较高。卡培他滨卡培他滨(Caoecitabine)希罗达希罗达

14、泰素、紫素、特素、紫脘素，泰素、紫素、特素、紫脘素，Paclitaxel, Taxol, PTXPaclitaxel, Taxol, PTX 紫杉醇显示出了良好的单药疗效18%，其与5FU和DDP联合治疗食管癌，无论是术前化疗、放化疗，还是晚期食管癌姑息化疗，都是大家较公认的疗效好的方案，并且毒性反应可耐受。机制机制机制：是微管解聚抑制剂，其作用于微管/微管蛋白系统，通过促进微管双聚体装配成微管，且通过防止去多聚化过程而使微管稳定，阻滞细胞于G2和M期，从而抑制癌细胞的有丝分裂和增殖。特点：伊立替康 CPT-11为半合成水溶性喜树碱衍生物，是拓扑异构酶I抑制物，单药治疗食管癌有效率为14%-2

15、2.2%。Lee等对未化疗过的转移性食管鳞癌患者用CPT-11 65mg/m2,d1,8+DDP30mg/m2d1,8,q21d,32例可评价疗效，PR为31.3%，MST9.6个月，1年生存率27.4%,III/IV度中性粒细胞减少占50%, 有效率高，毒副反应较轻。吉西他滨 吉西他滨是一种破坏细胞复制的二氟核苷类抗代谢物抗癌药，是去氧胞苷的水溶性类似 物，对核糖核苷酸还原酶是一种抑制性的酶作用物的替代物，这种酶在DNA合成和修复过程中，对所需要的脱氧核苷酸的生成是至关重要的。吉西他滨 对初治36例晚期不可切除或转移性食管鳞癌或腺癌先采用DDP50mg/m2，d1，8+GEM 800mg/m

16、2 d2,9,16,q28d。34例可评价疗效，CR2例，PR12例，MST9.8个月，III度以上毒性反应为白细胞减少（75%）,血小板减少（67%）长春瑞宾（NVB） 较新的植物碱类药物，单药有效率20%，联合用药显示出了较好的疗效，近年来临床常用来一线治 疗 食 管 癌 。 C o n r o y 等 应 用 N V B 25mg/m2,d1,8,DDP 100mg/m2,d1,q21d治疗晚期转移性食管鳞癌71例，RR33.8%,PFS3.6个月，MST 6.8个月，43%和25%的患者出现中度或明显生活质量提高，主要毒副作用为中性粒细胞减少。替吉奥（s-1） 替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生

17、物口服抗癌剂，Iwase等采用每日口服S-1 80mg/m2/d,d1-14和DDP70mg/m2,CIV48h,d8,9治疗1例晚期食管癌，治疗前CEA 27060ug/l。5周治疗后内镜检查证实原发肿瘤消失， CEA 710ug/l。联合化疗的应用联合化疗的应用1.1 PTX+DDP例数例数 方案方案 有效率有效率 CR PR SD MST CR PR SD MST（月）（月） 生存率（生存率（1 1年、年、2 2年）年） _Paclitaxel（紫杉醇）（紫杉醇） 38 PTX 90mg/m2 d1 41% 1 12 9 7 28.1% 7.1%38 PTX 90mg/m2 d1 41%

18、 1 12 9 7 28.1% 7.1% DDP 50mg/m2 d1 DDP 50mg/m2 d1 21d 21dIII、IV度中性粒细胞减少和贫血发生率分别为19%和5%1.2 PTX+DDP+5-FU例数例数 方案方案 CR PR SD PD PFSCR PR SD PD PFS（月）（月） OSOS_ 41 PTX 35mg/m2 d1,441 PTX 35mg/m2 d1,4，8,11 3 13 13 12 6.3 8.98,11 3 13 13 12 6.3 8.9 DDP 20mg/m2 d2 DDP 20mg/m2 d2，5 5，9 9，1212 CF 300mg/m2 CF

19、300mg/m2 5-Fu 2000mg/m2 5-Fu 2000mg/m2 q21d q21dIII/IVIII/IV度中性粒细胞减少发生率度中性粒细胞减少发生率37.8%37.8%，腹泻发生率，腹泻发生率14.2%14.2%，1 1例死于真菌感染。例死于真菌感染。PTX+DDPPTX+DDP方案加入方案加入5-FU5-FU后疗效较好，毒性反应较后疗效较好，毒性反应较PTX+DDPPTX+DDP增加增加1.3 PTX+NDP例数例数 方案方案 CR PR OSCR PR OS（月）（月） 生存率（生存率（1 1年、年、2 2年）年）_ 48 PTX 175mg/m2 d1 2 18 11.5

20、 43.8%48 PTX 175mg/m2 d1 2 18 11.5 43.8%、 10.4% 10.4% NDP 80mg/m2 d1 NDP 80mg/m2 d1 q21d q21d 毒副反应较可耐受，可作为晚期食管癌的一线治疗方案。1.4 PTX+IFO+DDP例数例数 方案方案 CR PR SD PD PFSCR PR SD PD PFS（月）（月） MSTMST_ 32 PTX 35mg/m2 d1 5 7 10 10 7 13 32 PTX 35mg/m2 d1 5 7 10 10 7 13 IFO 1.3g/m2 d1-3 IFO 1.3g/m2 d1-3 DDP 75mg/m2

21、 d1-2 DDP 75mg/m2 d1-2 q21d q21d主要毒副作用为中性粒细胞减少，该方案使用方便，耐受性好，安全有效，可作主要毒副作用为中性粒细胞减少，该方案使用方便，耐受性好，安全有效，可作为转移性食管癌的一线治疗。为转移性食管癌的一线治疗。1.5 TXT+DDP例数例数 方案方案 CR PR SD PD TTPCR PR SD PD TTP（月）（月） MSTMST_ 37 TXT 50mg/m2 4 13 11 10 3 11.5 37 TXT 50mg/m2 4 13 11 10 3 11.5 DDP 70mg/m2 d1,15 DDP 70mg/m2 d1,15 q28d

22、 q28d1.6 TXT+NDP 对含顺铂方案治疗后复发或难治的食管鳞癌20例患者用TXT 60mg/m2,NDP 80mg/m2，q21d,CR1例，临床获益率（CR+PR+SD）为80%,mPFS182天，该方案可以作为含顺铂方案治疗后耐药或复发难治的食管鳞癌的二线治疗方案。1.7TXT+CAP Lorenzen等应用TXT 75mg/m2 d1+CAP 1000mg/m2，bid，po，d1-14，q21d治疗晚期转移性食管癌24例，其中一线治疗16例，RR46%，二线治疗8例，RR25%,mTTP6.1个月，MST 15.8个月，主要副反应为中性粒细胞减少和手足综合症。1.8 TXT+

23、NVB Airoldi等应用TXT 80mg/m2，d1+NVB 20mg/m2，d1,8，q21d治疗化放疗失败或手术联合模式治疗后复发转移晚期食管癌20例，其中CR3例，PR9例，平均缓解时间为7个月，MST 10.5个月，81%的患者吞咽困难症状改善，主要毒副反应为中性粒细胞减少，毒性短暂可且控制。靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗尼妥珠单抗（泰欣生）尼妥珠单抗（泰欣生）泰欣生泰欣生推荐推荐II期临床试验的剂量为期临床试验的剂量为100mg/次次-200mg/次次泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生一种特异性人表皮生长因子受体的抗肿瘤单抗药物I期临床试验表明其不良反应轻微是一种比较安全的生

24、物制剂泰欣生联合放化疗治疗不可切除食管癌：泰欣生联合放化疗治疗不可切除食管癌：II期临床试验期临床试验 中期分析中期分析 IIC RD-EC 75 2011年年CSCO年会年会 大于大于18岁；岁；病理学确认为鳞癌病理学确认为鳞癌 ；未接受过抗癌治疗；未接受过抗癌治疗；生存期大于生存期大于6个月；个月；ECOG0-2；可测量病灶；可测量病灶（CT、回声、回声、X线线）Nimo 200mg/W 6wks顺铂顺铂75mg/m2， 4周期周期5-FU，750mg/m2，4周期周期放疗：放疗：50.4Gy 顺铂顺铂75mg/m2，4周期周期5-FU，750mg/m2，4周期周期放疗：放疗：50.4Gy

25、 终点终点ORR1：1 随机设计随机设计68例例IIC RD-EC 75疗效疗效2011年年CSCO年会厦门年会厦门 研究组（19例）对照组（24例）合计3(12.5 %)13 (30.2 %)21(87.5 %)30(69.8 %)4(16.7 %)16(37.2 %)20( 83, 3 %)27 (62.8 %)IIC RD-EC 75疗效疗效2011年年CSCO年会厦门年会厦门 O S组平均值中位Nimo(n=30)11.267.03对照(n=27)7.902.97 靶向治疗：靶向治疗： 泰欣生：泰欣生：200mg/每周一次（每周一次（ h-R3 200mg + 生理盐水生理盐水250m

26、l，静脉点滴不少，静脉点滴不少于于60分钟，从放疗第一天开始）分钟，从放疗第一天开始） 疗程：疗程：56周周结果结果2011年年CSCO年会厦门年会厦门 000级级4(9.5%)1(2.4%)3(7.1%)级级4(9.5%)10(23.8%)20(47.6%)级级15(35.7%)14(33.3%)16(38.1%)级级不良事件不良事件食管炎食管炎骨髓抑制骨髓抑制皮肤反应皮肤反应6(14.3%) 2(4.8%) 1(2.4%)0III级毒副反应发生率级毒副反应发生率21.4%，无，无IV级毒副反应级毒副反应结果结果2011年年CSCO年会厦门年会厦门 发热发热感冒感冒 3例例带状疱疹带状疱疹1例例肺部感染肺部感染 3 3例例过敏过敏 1 1例例败血症败血症1 1例例完成完成5 5次以上泰欣生患者共次以上泰欣生患者共3737例（例（88.1%88.1%）结果CRPRSDPD疗后