太原市食品生产加工小作坊生产许可证

1、附件1晋城市食品生产加工小作坊许可证申 请 书申请生产品种申请人名称生产地址联 系人联系电话 传真申请日期 年 月 日首次申请口延续换证口变更口注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 一个品种一套申请材料，一套申请材料不得包含多个生产品种。5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。6. 申请人提交本申请书一式2 份。7. 申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产加工小作坊许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生

2、产食品情况表3. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表4. 申请人在岗的从业人员一览表5. 申请人原辅材料、添加剂、包装材料一览表6. 申请人各项食品安全管理制度清单2、申请人基本条件和申请生产食品情况表1、本申请人小作坊名称已经预先核准、口登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2 份。2、 本申请人已组成治理结构，附法定代表人或负责人身份证复印件2 份。3、 本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附经乡镇、街道办确认的生产场所合法使用证明材料复印件 2 份。4、 本申请人附生产场所及其周围环境平面图、各功能区间设备布局功能布局及工艺流程符合相关规定，附图

3、2 份。5、 本申请人所雇用人员身体健康，具备生产技术操作能力，附从业人员有效健康证明复印件2 份。6、本申请人已拥有必要的生产设备、设施，在用计量器具与特种设备检定合格，附在用计量器具检定合格证明复印件和特种设备检定合格资质复印件2 份。7、 本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本 2 份。8、 本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签内容2 份。9、本申请人在提交的复印件上注明“与原件一致”并加盖公章或签字。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。/ 盖章：年月中 请 人 基 本 条 件申请人名称或预 核准名称

4、生产许可证编号（换证申请和变更申请时填写）生产场所地址业主或负责人经济性质营业执照编号 （如有时）组织机构代码证 编号（如有时）从业人员数生产地点 建成时间占地面积米2建筑面积米2年设计能力吨年实际产量吨申请生产食品情况产品品种明细（已设立时）产品执行标准所在地乡镇（街道）意见：审核人员签字：局许可股受理意见：审核人员签字：局机关（审查）意见：负责人签字：4、申请人在岗的从业人员一览表序 号设备设施名称规格型 号数量安装 使用 场所生产 厂 及国 别生产 日期完好 状态购置或租 用日期， 购置资产 证明或租 用证明序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化 程度 专业负责 领域 工序5、申请人原辅材料、添加剂、包装材料一览表序 号名称规格型号年需 要量标准代号生产厂家 及生产许 可证号注：如原材料、添加剂、包装材料为纳入生产许可管理的产