王伟-病历书写规范及其在临床教学中的作用

1、病历书写规范病历书写规范及其在临床教学中的作用及其在临床教学中的作用王伟王伟山大二院呼吸内科山大二院呼吸内科 什么是病历书写？什么是病历书写？ 病历书写有什么作用？病历书写有什么作用？ 病历书写与临床教学的关系？病历书写与临床教学的关系？病历书写基本概念病历书写基本概念医务人员在医疗活动过程中医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称影像、切片等资料的总称.适用于医师、护士、医技人员适用于医师、护士、医技人员.强调：问诊、查体、辅助检查、强调：问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动诊断、治疗、护理等医疗活动. 病历书写病历书写 的

2、概念的概念病历书写基本原则病历书写基本原则基本原则基本原则规范规范真实真实客观客观准确准确及时及时完整完整病历书写的工具病历书写的工具v病历书写病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水。红笔红笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名，皮试（，皮试（+）v需复写的病历资料需复写的病历资料：可用：可用蓝或黑色油水蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。v计算机打印病历要符合病历保存的要求计算机打印病历要符合病历保存的要求。病历的文种、术语病历的文种、术语通用的外文缩写和通用的外文缩写和无正式中文译名的无正式中文译名的症状、体征、疾病名称。症状、体征、疾病名称。murphy征、征、babinskin征征宪法第

3、宪法第4条第条第4款款各民族都有使用和发展各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由。自己的语言文字的自由。病历内容表达要求病历内容表达要求病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确常见错误错字、别字、漏字。标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、前肥。病历修改病历修改应用双线划在错字上。保留原记录清楚、可辨。注明修改时间，修改人签名。不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字等方法掩盖或去除原来的字迹迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历签

4、名病历签名v病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。v实习实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。v进修进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。 日期、时间日期、时间病历各项记录，须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。阿拉伯数字阿拉伯数字24小时制记录小时制记录急诊、抢救等记录应注明至“时、分”。12：00 24

5、：0012：30 0：30知情同意知情同意法定代理人法定代理人患者不具备完患者不具备完全民事行为能全民事行为能力时，应当由力时，应当由其法定代理人其法定代理人签字签字；授权人授权人患者因病无法患者因病无法签字时，应当签字时，应当由其授权的人由其授权的人员签字员签字；机构负责人机构负责人为抢救患者，在为抢救患者，在法定代理人或被法定代理人或被授权人无法及时授权人无法及时签字的情况下，签字的情况下，可由医疗机构负可由医疗机构负责人或者授权的责人或者授权的负责人签字负责人签字。需患者书面同意的医疗活动应当由患者本人签署知情同需患者书面同意的医疗活动应当由患者本人签署知情同意书。意书。知情同意知情同意

6、实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况将有关情况告知患者近亲属，由患者将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属近亲属签署知情同意书，并及时记录。签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法签署同意书的，由患者的法定代法定代理人或者关系人理人或者关系人签署同意书。签署同意书。知情同意知情同意v 患者本人患者本人v 患者的监护人患者的监护人v 未成年人：父母、祖父母、外祖父母、未成年人：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近亲属成年兄姐、其他近亲属 精神病人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属v

7、委托代理人委托代理人v 近亲属或关系人近亲属或关系人 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女v 医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人近亲属监护人代理人家属门（急）诊病历门（急）诊病历1门（急）诊首页（门（急）诊手册封面）门（急）诊首页（门（急）诊手册封面）2病历记录病历记录3化验单（检验报告）化验单（检验报告）4医学影像检查资料医学影像检查资料5其他其他内内 容容门（急）诊病历门（急）诊病历及时及时急诊：具体到分钟急诊：具体到分钟门（急）诊病历门（急）诊病历病历记录病历记录复诊复诊病历记录病历记录：就诊时间、科别、主诉、就诊时间、科别、主诉、病史

8、、必要的体格检查和病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名疗处理意见和医师签名等。等。初诊初诊病历记录病历记录：就诊时间、科别、主诉、就诊时间、科别、主诉、现病史现病史、既往史既往史，阳性体，阳性体征、必要的阴性体征和辅征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名意见和医师签名等。等。门（急）诊病历门（急）诊病历u急诊留观记录急诊留观记录急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间期间病情变化病情变化和和诊疗措施诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者，记录简

9、明扼要，并注明患者去去向向。抢救危重患者时，应当书写抢救危重患者时，应当书写抢救记录抢救记录。门（急）诊门（急）诊抢救记录抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。录书写内容及要求执行。住院病历住院病历住住 院院 病病 历历 内内 容容住院病案首页住院病案首页 病危（重）通知书病危（重）通知书入院记录入院记录 医嘱单医嘱单病程记录病程记录 辅助检查报告单辅助检查报告单手术同意书手术同意书 体温单体温单麻醉同意书麻醉同意书 医学影像检查资料医学影像检查资料输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 病理资料等病理资料等特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检

10、查（特殊治疗）同意书1入院记录入院记录一般情况一般情况主诉主诉现病史现病史既往史既往史体格检查体格检查专科情况专科情况个人史、婚个人史、婚育史、月经育史、月经史、家族史史、家族史经治医师经治医师 问诊、查体、辅助检查问诊、查体、辅助检查 有关资料有关资料归纳分析归纳分析记录记录入院记录入院记录辅助检查辅助检查医师签名医师签名初步诊断初步诊断入院记录入院记录入院记录入院记录入院后入院后24h24h内完成内完成再次或多次入院记录再次或多次入院记录入院后入院后24h24h内完成内完成24h24h内入出院记录内入出院记录出院后出院后24h24h内完成内完成24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录死亡后

11、死亡后24h24h内完成内完成入院记录入院记录u再次或多次入院记录再次或多次入院记录因因同一种疾病同一种疾病再次或多次住入再次或多次住入同一医疗机构同一医疗机构时书写的记录。时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。现病史现病史：首先对：首先对本次住院前本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。结，然后再书写本次入院的现病史。入院记录入院记录24h内内入出院记录入出院记录姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间

12、、主诉、姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱、医师签名等。24h内入院内入院死亡记录死亡记录姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。死亡诊断、医师签名等。一般情况一般情况 常见问题常见问题 姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院时间入院时间 民族民族

13、 记录时间记录时间 婚姻状况婚姻状况 病史陈述者病史陈述者一般情况一般情况 常见问题常见问题 姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院时间入院时间 民族民族 记录时间记录时间 婚姻状况婚姻状况 病史陈述者病史陈述者问过吗？问过吗？主诉主诉主诉主诉 患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间。发现颈部肿块1周。腹痛、腹胀并呕吐1天。发热并咳嗽3天。主诉主诉 常见问题常见问题主诉不能产生第一诊断无症状、体征描述主诉与现病史脱节（时间内容、诊断）主诉主诉 常见问题常见问题诊断脑梗塞脑梗塞反复咳嗽、咳痰20年，加重伴右侧胸痛20天诊断细菌性肺炎细菌性肺炎劳累性心悸气劳累性心悸气促促3年

14、，伴右年，伴右下肢疼痛下肢疼痛10天天诊断胃溃疡胃溃疡头昏、乏力、头昏、乏力、神志不清神志不清4天天主诉主诉 常见问题常见问题现 病 史 主 诉 例二咳嗽3天5天前出现胸闷例一下腹绞痛5天，伴发热3小时去年下半年开始腹痛，无发热现病史现病史围绕主诉，记录患围绕主诉，记录患者者本次疾病本次疾病的发生、的发生、演变、诊疗等方面演变、诊疗等方面的详细情况，按时的详细情况，按时间顺序书写。间顺序书写。起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状特点主要症状特点病因与诱因病因与诱因病情的发展与演变病情的发展与演变伴随病状伴随病状诊治经过诊治经过病程中的一般情况病程中的一般情况现病史现病史v起病情况与患病

15、的时间起病情况与患病的时间：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，多个症状：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，多个症状的先后顺序等。的先后顺序等。v主要症状特点主要症状特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。以及演变发展情况。v病因与诱因病因与诱因：如外伤、中毒、感染；气候变化、环境变化、情绪、起居饮食失：如外伤、中毒、感染；气候变化、环境变化、情绪、起居饮食失调。调。v病情的发展与演变病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。：主要症状的变化或新症状的出现。v伴随症状伴随症状：记录伴随症状

16、，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。v诊治经过诊治经过：记：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”“”以示区别。以示区别。v发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。v与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一与本次疾病虽

17、无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。现病史现病史 常见问题常见问题“患者患者1天前出现腹痛，为脐周痛，伴恶天前出现腹痛，为脐周痛，伴恶心，无呕吐心，无呕吐”诱发因素？起病情况？现现 病病 史史 不不 详详 “患者患者3天前无明显诱因出现发热，无咳天前无明显诱因出现发热，无咳嗽、咳痰嗽、咳痰”发热程度？热型?持续时间？伴随症状？现病史现病史 常见问题常见问题“3天前咳嗽、咳痰，无发热，无咽痒，天前咳嗽、咳痰，无发热，无咽痒，在院外经治疗后，效果不佳，遂来我院门在院外经治疗后，效果不佳，遂来我院门诊。诊。”院外检查及结果？用药名称、剂量、时间、效果？“1

18、8岁男生，岁男生，1天前感胸痛、胸闷，无咳天前感胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，嗽、咳痰，“疾病的发展变化？现现 病病 史史 不不 详详 既往史既往史 常见问题常见问题 “患者纳差、腹胀患者纳差、腹胀1周。周。”既往有手术输血史。注意：病毒系列。 “患者低热、乏力患者低热、乏力1月，咳月，咳嗽、咳痰嗽、咳痰1周周”既往有无结核接触史。既往史既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史、月经史、婚育史、家族史个人史、月经史、婚育史、家族史个人史个人史出生地及长期居留出生地及长期居留地，生活习惯及有地，生活习惯及有无

19、烟、酒、药物等无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作嗜好，职业与工作条件及有无工业毒条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物、粉尘、放射性物质接触史，有无物质接触史，有无冶游史冶游史。父母、兄弟、姐妹父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与健康状况，有无与患者类似疾病，有患者类似疾病，有无家族遗传倾向的无家族遗传倾向的疾病疾病。家族史家族史婚姻状况、结婚年婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、龄、配偶健康状况、有无子女等有无子女等。 行经期天数行经期天数 初潮年龄初潮年龄 间隔天数间隔天数末次月经时间（或末次月经时间（或闭经年龄闭经年龄）月经量、痛经及生月经量、痛经及生育等情况育等情况。月经史婚育史月经史婚育史体格检

20、查体格检查按照系统循序系统循序进行书写体温、脉搏、呼吸、血压头部及其器官、颈部胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况如外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结体格检查体格检查 常见问题常见问题视、触、叩、听视、触、叩、听体格检查体格检查不不完全完全，体格检查体格检查资料资料失真失真心、肺、腹部心、肺、腹部体格检查未按体格检查未按视、触、叩、视、触、叩、听听顺序顺序检查记检查记录录生命体征生命体征未及时记录未及时记录体格检查体格检查 常见问题常见问题8月13日入院，查体：

21、气管居中，胸廓对称，语颤正常，肺部叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无啰音。8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔液”B超：右侧胸腔大量积液突发意识不清3小时，查体： 自主体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常，双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。辅助检查辅助检查 常见问题常见问题入院前所作入院前所作的与本次疾的与本次疾病相关的主病相关的主要检查及其要检查及其结果。结果。分类按检查分类按检查时间顺序时间顺序记记录检查结果录检查结果如系在其他如系在其他医疗机构所医疗机构所作检查，应作检查，应当写明该机当写明该机构名称及检构名称及检查号。查号。常见问题常见问题：

22、辅助检查缺失，无医院名称、无检查号。：辅助检查缺失，无医院名称、无检查号。初步诊断初步诊断1病因病因病理解剖部位病理解剖部位病生诊断病生诊断疾病的分型与分期疾病的分型与分期并发症的诊断并发症的诊断伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断3对待查病例应列对待查病例应列出可能性较大的出可能性较大的诊断。诊断。3如诊断为多项时，如诊断为多项时，应当应当主次主次分明。分明。诊断诊断 常见问题常见问题诊断无部位诊断无部位脑出血肋骨骨折症状做诊断症状做诊断腰痛肝脾肿大诊断诊断2病程记录病程记录病例特点对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理。本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等拟诊讨

23、论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。首次病程首次病程患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院应当在患者入院8 8小时小时内完成。内完成。首次病程首次病程 常见问题常见问题1.诊断依据诊断依据2.鉴别诊断鉴别诊断病例特点与诊断依据完全雷同，有重复拷贝现象。诊断依据不充分。流于形式，鉴别疾病少，只鉴别常见病，忽略了少见病的鉴别（咯血：肺含铁血黄素沉积症）。特发性肺含铁血黄素沉积症特发性肺含铁血黄素沉积症日常病程记录日

24、常病程记录病病 程程 记记 录录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危：根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重：至少2天记录一次病程记录。病情稳定：至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。日常病程记录日常病程记录重要辅助检查结果及意义重要辅助检查结果及意义患者的病情变化患者的病情变化所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果诊治工作的进展情况诊治工作的进展情况医师查房意

25、见、会诊意见医师查房意见、会诊意见向患者及家属告向患者及家属告知的重要事项等，知的重要事项等，需要时可请患方签名需要时可请患方签名医嘱的更改及理由医嘱的更改及理由内容上级医师查房记录上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。下一步诊疗意见等的记录。入院入院48h内完成。内容：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史内完成。内容：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容：查房

26、医师姓名、专业技术职务、间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对病情的分析和诊疗意见等。对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。及下一步诊疗意见等的记录。查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3其他其他v 病历中所有项目都应填写，不能留有空格。病历中所有项目都应填写，不能留有空格。v 疑难病例讨论：由科主任或具有副主任医师以上专疑难病例讨论：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医

27、师主持、召集有关医务人员对业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。3其他其他v交（接）班记录交（接）班记录 患者经治医师发生并更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。3其他其他v 转科记录转科记录 经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 转出记录：转出科室医师在转出前书写完成（紧急情况除外） 转入记录：转入科室医师于患者转入后24小时内完成v 阶段小结阶段小结 住院时间较长，由

28、经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。3其他其他v 抢救记录抢救记录 病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 记录抢救时间应当具体到分钟。v 有创诊疗操作记录 各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。3其他其他v 会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见） 由申请医师和会诊医师书写。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录（病情及诊疗情况、申请理由和目的、医师签名）和会诊意见记录。 常规会诊：24小时内完成。 急会诊：10分钟内到场

29、。 会诊结束后即刻完成会诊记录。 病程记录中记录会诊意见执行情况。3其他其他v 术前小结术前小结 手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 记录手术者术前查看患者相关情况。v 术前讨论记录术前讨论记录 病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。v 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录（麻醉医师签字）。3其他其他v 麻醉记录麻醉记录 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写。v 手术记录手术记录 手术者书

30、写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写3其他其他v手术安全核查记录手术安全核查记录手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。v手术清点记录手术清点记录巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。v术后首次病程记

31、录术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。3其他其他v麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录（麻醉医师签字）。v出院记录出院记录经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。v死亡记录死亡记录经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡

32、诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。3其他其他v 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 患者死亡一周内。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。 对死亡病例进行讨论、分析的记录。v 病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 记录时间应当具体到分钟。病程记录病程记录 常见问题常见问题v 我院我院2011年年2月医疗病案质量汇总中存在问题月医疗病案质量汇总中存在问题1. 缺上级医师查房缺上级医师查房签名签名，缺，缺病程病程记录，漏写出院病程。记录，漏

33、写出院病程。2. 缺乏对病情变化、异常化验、有鉴别意义的阴性结果和与临床不符的辅助检缺乏对病情变化、异常化验、有鉴别意义的阴性结果和与临床不符的辅助检查结果的分析查结果的分析。3. 重大医嘱调整未及时记录并缺乏分析重大医嘱调整未及时记录并缺乏分析。4. 住院期间存在的疾病在病程中无相应诊断描述。住院期间存在的疾病在病程中无相应诊断描述。5. 术前小结中手术指征及术中注意事项过简，无手术者术前查看患者相关情况术前小结中手术指征及术中注意事项过简，无手术者术前查看患者相关情况，术前小结无上级医师签名。缺术前讨论，术前讨论参加人员少，内容流于，术前小结无上级医师签名。缺术前讨论，术前讨论参加人员少，

34、内容流于形式。形式。6. 会诊情况病程无体现或体现不及时。会诊情况病程无体现或体现不及时。7. 有创操作记录缺操作者签名。有创操作记录缺操作者签名。8. 打印病历中有错别字，有明显拷贝错误，缺患者姓名、住院号、医师签名，打印病历中有错别字，有明显拷贝错误，缺患者姓名、住院号、医师签名，病程时间错误，打印字迹不清晰。病程时间错误，打印字迹不清晰。病历书写病历书写 时间限制时间限制v门（急）诊病历记录应当由接诊医师在门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时患者就诊时及时及时完成。完成。v有创诊疗操作记录应当在操作完成后有创诊疗操作记录应当在操作完成后即即刻刻书写。书写。v术后首次病程记录在术后

35、术后首次病程记录在术后即时即时完成。完成。v手术清点记录应当在手术结束后手术清点记录应当在手术结束后即时即时完完成。成。v抢救记录未能及时书写的，应在抢救结抢救记录未能及时书写的，应在抢救结束后束后6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。v首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时小时内内完成。完成。病历书写病历书写 时间限制时间限制v 入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录24小时小时内完成内完成v 24小时内入出院记录小时内入出院记录24小时小时内完成内完成v 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录24小时小时内完成内完成v 转入记录转

36、入记录24小时小时内完成内完成v 常规会诊意见记录常规会诊意见记录24小时小时内完成内完成v 急会诊急会诊10分钟分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录v 手术记录手术记录24小时小时内完成内完成v 出院记录出院记录24小时小时内完成内完成v 死亡记录死亡记录24小时小时内完成内完成v 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录一周一周内内完成完成知情同意书知情同意书知情同意知情同意4.选择选择3. 知情知情2.1. 医疗告知医疗告知告知内容、要求告知内容、要求病情病情医疗措施医疗措施及理由及理由医疗风险医疗风险替代诊替代诊疗方法疗方法诊疗费用诊疗费用其他其他 如实如实

37、 充分充分 通俗通俗 明确明确 及时及时 书面书面知情同意书知情同意书v 广东产妇事件广东产妇事件 医生的两难决定医生的两难决定v 2010年12月3日早晨，一名孕妇被送往广州一家医院，医生很快诊断出孕妇为胎盘早剥，必须马上实施手术。但孕妇执意要求自己生，任医院百般劝解依然不为所动，最后，经家属签字同意，医院强行为患者实施了剖宫产手术，在手术台上，患者还大叫要“自己生”。v 婴儿出生不久即因严重窒息抢救无效死亡，手术保住了孕妇的子宫。知情同意书知情同意书v北京一家医院未尽告知义务就动手术败诉北京一家医院未尽告知义务就动手术败诉v 法院审理查明，原告李某因“左足拇趾异物感3年余”于2007年10

38、月30日到北京某医院就诊。左足拇趾彩超显示：皮下可见数个中强回声，大者直径0.19cm，距皮0.2cm，边界清，形态规则。医院初步诊断左足趾距异物。在未与李某签手术知情同意书的情况下，于次日在局麻下行异物取出术。术中彩超检查提示中强回声仍在。取两个切口均未见异物。此后李某在多家医院复诊。v法院判令赔偿患者的手术费、检查费、医药费、法院判令赔偿患者的手术费、检查费、医药费、交通费、鉴定费等共计交通费、鉴定费等共计4000余元，并支付精神余元，并支付精神损害抚慰金损害抚慰金2000元。元。知情同意书知情同意书v济南首起医疗知情权同意权纠纷案济南首起医疗知情权同意权纠纷案 患者因医院侵患者因医院侵权

39、获赔权获赔10万万v 患者意外怀孕，本以为到医院做完了刮宫手术“就完事了”，孰料却因为医院“少说了一句话”没有告知患者必须在“诊断性刮宫手术”后取回化验单复诊，导致患者宫外孕的症状没有被及时发现，最终又不得不白白挨了一刀，做了输卵管切除手术。v经办案法官调解，患者最终因为医院侵权获赔十经办案法官调解，患者最终因为医院侵权获赔十万。万。常用知情同意书常用知情同意书v 授权委托书授权委托书v 输血、血液制品治疗知情同意书输血、血液制品治疗知情同意书v 使用自费药品、材料、诊疗项目、使用自费药品、材料、诊疗项目、服务设施告知同意书服务设施告知同意书v 病危病重通知书病危病重通知书v 拒绝或放弃医学治

40、疗告知书拒绝或放弃医学治疗告知书v 自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书v 劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书v 尸体解剖告知书尸体解剖告知书v 手术同意书手术同意书v 麻醉同意书麻醉同意书v 麻醉、辅助镇静知情同意书麻醉、辅助镇静知情同意书v 手术中冰冻切片检查知情同意书手术中冰冻切片检查知情同意书常用知情同意书常用知情同意书v 胸腔穿刺术知情同意书胸腔穿刺术知情同意书v 腹腔穿刺术知情同意书腹腔穿刺术知情同意书v 腰椎穿刺术知情同意书腰椎穿刺术知情同意书v 腰椎穿刺及鞘内注射知情同意腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书书v 骨髓穿刺、活检术知情同意书骨髓穿刺、活检术知情同意书v 肝脏

41、穿刺术知情同意书肝脏穿刺术知情同意书v 经外周置入的中心静脉导管知经外周置入的中心静脉导管知情同意书情同意书v 深静脉置管术知情同意书深静脉置管术知情同意书v 气管插管和机械通气知情同意气管插管和机械通气知情同意书书v 气管切开术知情同意书气管切开术知情同意书知情同意书知情同意书 常见问题常见问题缺乏相应知缺乏相应知情同意书情同意书签署者没签署者没有授权有授权入院时告知入院时告知值班护士值班护士病区的环境人员及医疗组情况入院须知责任护士责任护士职责护理工作由责任护士负责患者有何需求可直接与责任护士联系入院时告知入院时告知经管医生经管医生自我介绍自我介绍详细询问详细询问病情病情并记录在案并记录在

42、案告知患者根据目前的病情与体格检查情况所作的告知患者根据目前的病情与体格检查情况所作的初步诊断初步诊断（属于保护性医疗者除外）（属于保护性医疗者除外）为了进一步确诊，目前需要进一步作什么为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查检查以及目前的以及目前的治疗治疗方案方案如果有多种治疗方案，患者可以做出如果有多种治疗方案，患者可以做出选择选择使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解治疗过程中告知治疗过程中告知检查结果、进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意检查结果、进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项。事项。 如果属于保护性医疗，可将

43、以上情况告诉患者亲属，避免出现如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果。不利后果。拒绝拒绝 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据。在相关知情同意书上签字为据。治疗过程中告知治疗过程中告知及时告知及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释解释该病发生、发该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问。危重病人要签署展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问。危重病人要签署“危重危重病人通知单病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病

44、历一份。，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份。输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书：告知输血指征、可能发生的不良反应。患者及：告知输血指征、可能发生的不良反应。患者及其亲属同意或不同意输血，均应签字为证。其亲属同意或不同意输血，均应签字为证。治疗过程中告知治疗过程中告知手术同意书手术同意书：手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并：手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。告知术中或术后可能出现的并由患者签署是否同意手术的医学文书。告知术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。发症、手术风险，患者签署意

45、见并签名、经治医师和术者签名。麻醉同意书麻醉同意书：麻醉前麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。告知患者麻醉风险、可能的患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。告知患者麻醉风险、可能的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。改变治疗方案时告知改变治疗方案时告知v 手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符, ,炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至炎症或肿瘤已扩散或转移，需要

46、扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者亲属，征得同意并签组织、器官时，应及时告知患者亲属，征得同意并签字后方可继续进行手术。字后方可继续进行手术。改变治疗方案时告知改变治疗方案时告知v手术方案更改手术方案更改 2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。 经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块手术中输卵管和卵巢粘连在一起形成包块。 医生将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后。 病历中却没有记录。 刘女士病愈半年后，在一次超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没

47、有相关记录。 经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者 说明说明医疗风险、替代医疗

48、方案医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其等情况，并取得其书面同意书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。责任。第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有

49、关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人

50、员应当对患者的医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密隐私保密。泄露患者。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。权责任。第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范不得违反诊疗规范实施不必要的检实施不必要的检查。查。医嘱医嘱v 医嘱医嘱 医师在医疗活动中下达的医学指令。 长期医嘱单和临时医嘱单。v 长期医嘱单长期医嘱单 患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。v 临时医嘱单临

51、时医嘱单 医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱医嘱v 医嘱内容及起始、停止时间应当由医嘱内容及起始、停止时间应当由医师医师书写。书写。v 医嘱内容应当医嘱内容应当准确、清楚准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到注明下达时间，应当具体到分钟分钟。v 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并字样并签名签名。v 一般情况下，医师不得下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱口头医嘱。因抢救急危患者需要下。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵

52、一遍。抢救结束后，医师应当即达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。刻据实补记医嘱。辅助检查报告单辅助检查报告单v 辅助检查报告单辅助检查报告单 住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。v 常见问题常见问题 遗失 姓名、住院号填写不完整体温单体温单v 体温单体温单 表格式，以护士填写为主。 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。打印病历内容及要求打印病历内容及要求v 打印病历打

53、印病历 应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。v 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。v 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印并签名的病历不得修改。电子病历电子病历概念概念医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、

54、符医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历。电子病历基本要求电子病历基本要求v 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则原则。v 电子病历录入应当使用电子病历录入应当使用中文和医学术语中文和医学术语，要

55、求表述准确，语句通顺，标点正，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外文。记录。记录日期日期应当使用阿拉伯数字，记录应当使用阿拉伯数字，记录时间时间应当采用应当采用24小时制。小时制。v 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不

56、得擅自变更。定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。v 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。v 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。系统应当显示医务人员电子签名。电子病历基本要求电子病历基本要求v 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、电子病历系统应当设置医务人员审

57、查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。v v 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份

58、证件号码、社会保障、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。疗记录相对应。电子病历电子病历v 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。v 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。v 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病