陈余清教授-糖皮质激素在呼吸系统上课讲义

1、陈余清教授-糖皮质激素在呼吸系统呼吸系统疾病激素的用药方法呼吸系统疾病激素的用药方法n吸入法：吸入法：局部浓度高，作用强，起效快，局部浓度高，作用强，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度度COPDCOPD。n口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。的药物，便于调节炎症与免疫过程。n静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的剂型）的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI):(pMD

2、I): 二丙酸倍氯米松气雾剂；二丙酸倍氯米松气雾剂； 布地奈德气雾剂；布地奈德气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l溶液溶液: :布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。不良反应：不良反应：声嘶及咽部刺激感；声嘶及咽部刺激感； 口咽喉部霉菌感染；口咽喉部霉菌感染； 长期高剂量吸入可致皮肤瘀斑、肾上腺功能

3、抑制和骨密长期高剂量吸入可致皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密 度降低，有可能抑制度降低，有可能抑制4-104-10岁患儿生长发育。岁患儿生长发育。 有报导吸入激素与白内障和青光眼的发生有关。有报导吸入激素与白内障和青光眼的发生有关。对策：对策： 吸药后用清水漱洗口腔及咽部；吸药后用清水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂或加用储雾罐能减少口咽部残留的药量；选用干粉剂或加用储雾罐能减少口咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。注意：目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结核）的发注意：目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结核）的发生率。伴有活动性肺结

4、核患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入生率。伴有活动性肺结核患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。激素治疗。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2 2激动剂合用。激动剂合用。l无需患者主动吸气配合，适用于轻中度哮喘，特别适用于婴幼儿、无需患者主动吸气配合，适用于轻中度哮喘，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。年老体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克普米克 令舒令舒 布地奈德雾化

5、混悬液布地奈德雾化混悬液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/d, Bid1mg/d, Bid儿童：儿童：0.5mg/d,Bid0.5mg/d,Bid呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用n支气管哮喘支气管哮喘n特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）n肉芽肿性间质性肺疾病：肉芽肿性间质性肺疾病： （结节病、外源性过敏性肺（结节病、外源性过敏性肺泡炎、泡炎、 WegenerWegener肉芽肿等）肉芽肿等）n放射性肺炎放射性肺炎n慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）n肺嗜酸细胞增多症（肺嗜酸细胞增多

6、症（ABPAABPA等）等）n粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎n肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）n急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受

7、体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘病例分享病例分享l患者患者, ,男男,38,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短岁。因反复咳嗽、喘息、气短3 3年，加重年，加重2 2小小时收入院。于时收入院。于20052005年在本院诊断为年在本院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘” ” 。对。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科

8、。症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率2828次次/ /分，分，脉搏脉搏120120次次/ /分，三分，三凹征（凹征（+ +），两肺），两肺弥漫哮鸣音。弥漫哮鸣音。l肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血气分析：血气分析：pH7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心电图正常。胸片及心电图正常。问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管

9、哮喘急性发作。根据目前情况, ,应首选以下哪种药物？应首选以下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射氢化可的松注射液静脉注射 2.2.中剂量中剂量ICSICS长效长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠 3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静脉注射醋酸地塞米松注射液静脉注射问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, ,应首选以下哪种药物？应首选以下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射（氢化可的松注射液静脉注射（含含50%50%乙醇易发

10、生溶乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠( (慢性持续期哮喘慢性持续期哮喘) ) 3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内仅用于腔内及鞘内注射注射）哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -吸入给药吸入给药l适应症：适应症：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是所有程度的）是所有程度的持续哮喘持续哮喘的首选药。的首选药。 l常用剂型：常用剂型： 布

11、地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l剂量：剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。根据哮喘病情控制分级调整剂量。 一般布地奈德一般布地奈德400400gg/d/d，二丙酸氟替卡松，二丙酸氟替卡松250-250- 500 500gg/d/d能较好的控制哮喘能较好的控制哮喘. .l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（首选吸入布地奈德（FDA:FDA:级级 ）哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；慢性持续哮喘吸中、重度哮喘急性发作；慢性持续哮喘吸入大剂

12、量入大剂量ICSICS联合治疗无效。作为静脉应用激素治疗后联合治疗无效。作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。的序贯治疗。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙303060mg/d60mg/d，用药用药5-105-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。量，改吸入激素。l起效时间：起效时间：至少至少4h4h起效。口服激素与静脉给药疗效相当，起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学

13、者推荐口服激素代替静脉安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药给药。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效速效2 2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，次，静滴，q8hq8h48h48h，（8080160mg/d16

14、0mg/d）2d2d。有效后激素减量。有效后激素减量50%50%3d3d，改口服甲泼尼龙改口服甲泼尼龙8mg bid8mg bid5 5天。总疗程约天。总疗程约7-14d7-14d。过。过渡到吸入激素剂型。或：渡到吸入激素剂型。或： 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，次，静滴，q8hq8h24h24h（4004001000mg/d1000mg/d），有效后减量。总疗程），有效后减量。总疗程7-14d7-14d。逐渐。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷

15、酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或轴，尽量避免使用或短期使用。短期使用。l停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天) ) 内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间间, ,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药, ,并逐步减少激素用量，并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。过渡至吸入激素。特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）n包括：包括：n特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF）n非特异性间

16、质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）n隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COP）n急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）n脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）n呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RBILD）n淋巴细胞性间质性肺炎（淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP； IPFIPF急性加重期；急性加重期； UIPUIPIPFIPF激素疗效较差激素疗效较差。l用法：用法：lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP、UIP/

17、IPFUIP/IPF：l泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）（或等效剂量甲泼尼龙）, ,口服口服4 4周；周；泼尼松泼尼松0.25mg/kg/d,80.25mg/kg/d,8周；减量至周；减量至泼尼松泼尼松0.125mg/kg/d0.125mg/kg/d。疗程。疗程6-126-12月。月。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10-15mg/d10-15mg/d。 UIP/IPFUIP/IPF疗效不佳时疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。激素减量及联合免疫抑制剂。lIPFIPF急性加重期：见后急性加重期：见后l治疗时机：治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维

18、化晚期在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则疗效差。则疗效差。糖皮质激素在糖皮质激素在IPF中的应用中的应用nIPF是是IIP最具代表性的疾病最具代表性的疾病n过去认为过去认为IPF的发生是一种慢性炎症的结果，应抗炎治疗的发生是一种慢性炎症的结果，应抗炎治疗n现认为是由于尚未明确的刺激致序贯性肺损伤，反复过度现认为是由于尚未明确的刺激致序贯性肺损伤，反复过度的损作修复最终致肺纤维化，抗炎的作用受到质疑。的损作修复最终致肺纤维化，抗炎的作用受到质疑。n早期研究：激素对早期研究：激素对IPF有效率有效率4%;心肺运动心肺运动试验中试验中PaO2增加增加4mmHg，具有，具有2项者为肺生理功能项者为

19、肺生理功能改善。改善。n2、反应差或治疗失败：、反应差或治疗失败：症状加重，特别是呼吸困难和咳症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽，胸片或嗽，胸片或HRCT示异常影增多，特别是蜂窝肺或肺动脉示异常影增多，特别是蜂窝肺或肺动脉高压。肺功能恶化参考数据：肺总量、肺活量下降高压。肺功能恶化参考数据：肺总量、肺活量下降10%，或下降，或下降200ml；DLCO下降下降15%；SaO2下下降降4%;心肺运动试验中心肺运动试验中PA-aO2增加增加4mmHg，具有，具有2项者为肺功能恶化。项者为肺功能恶化。结节病激素治疗结节病激素治疗l结节病结节病是是肉芽肿性肉芽肿性ILDILD的代表性疾病之一，病理基础的代表

20、性疾病之一，病理基础是肉芽肿性炎症，有多种炎症细胞和细胞因子参与是肉芽肿性炎症，有多种炎症细胞和细胞因子参与发病，对激素的反应良好。发病，对激素的反应良好。l约约2/32/3的结节病有自愈的倾向。应用激素治疗在减量的结节病有自愈的倾向。应用激素治疗在减量过程中或停药后复发率高达过程中或停药后复发率高达20%20%70%70%，长期激素的，长期激素的不良反应多。不良反应多。l大量的研究证实，激素可改善结节病的临床症状和大量的研究证实，激素可改善结节病的临床症状和胸部影像指标，即使对数年未治疗的慢性患者也有胸部影像指标，即使对数年未治疗的慢性患者也有一定的效果。可见激素是一把双刃剑。一定的效果。可

21、见激素是一把双刃剑。结节病激素治疗结节病激素治疗l适应证：根据适应证：根据ATS/ERSATS/ERS结节病治疗标准，下列情况符合结节病治疗标准，下列情况符合l肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化，持续性或进行性肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化，持续性或进行性肺实质浸润，以及中、重度肺功能损害的肺实质浸润，以及中、重度肺功能损害的期、期、期期结节病结节病患者；患者； 眼结节病；中枢神经系统结节病；心肌结节病；眼结节病；中枢神经系统结节病；心肌结节病；持续高钙血症持续高钙血症。l方法：一般方法：一般初始泼尼松初始泼尼松30-40mg30-40mgd d；有心肌、中枢神经系统；有心肌、中枢神经系统

22、及肺严重损害者：泼尼松及肺严重损害者：泼尼松40-60mg/d40-60mg/d或或lmg/kg/d,lmg/kg/d,治疗治疗1 13 3个个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mg5-10mgd d。治疗。治疗3 3个个月仍无反应，则快速减量并终止使用激素。月仍无反应，则快速减量并终止使用激素。l疗程：疗程：一般应维持至少一般应维持至少1 1年。年。WegenerWegener肉芽肿激素治疗肉芽肿激素治疗l早期以早期以肉芽肿为主而无全身血管炎病变证据者用肉芽肿为主而无全身血管炎病变证据者用SMZCOSMZCO有较有较好的效果。好的效果。2 2片，片，

23、Bid ,14Bid ,14天可见明显效果。如治疗天可见明显效果。如治疗8 8周无改周无改善，加用泼尼松善，加用泼尼松404060mg60mg，qodqod； SMZCOSMZCO在常规治疗后预在常规治疗后预防复发也有效。防复发也有效。l首选首选CTXCTX：2mg/kg/d2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者，缓解后逐渐减量。病情重者3-3-5mg/kg/d5mg/kg/d3d3d后减至后减至2mg/kg/d2mg/kg/d。l激素辅助治疗：激素辅助治疗： 1 1、诱导期：、诱导期： 泼尼松泼尼松lmg/kg/dlmg/kg/d，4-64-6周周, ,病情缓解后减量并以小剂量维病情缓解

24、后减量并以小剂量维持治疗，需要持治疗，需要6-126-12月；月； 病情重者甲泼尼龙病情重者甲泼尼龙1g1g3d,3d,改泼尼松改泼尼松lmg/kg/dlmg/kg/d，根据病情，根据病情逐渐减量至维持剂量。逐渐减量至维持剂量。 2 2、维持期：、维持期：泼尼松泼尼松5-10mg/d,5-10mg/d,疗程疗程1-21-2年。年。放射性肺炎激素治疗放射性肺炎激素治疗l放射性肺炎与放射面积、放射量、放射速度和放射的方放射性肺炎与放射面积、放射量、放射速度和放射的方法均有密切关系。法均有密切关系。l放射性肺炎病理变化分为：放射性肺炎病理变化分为： 急性放射性肺炎改变；放疗后急性放射性肺炎改变；放疗

25、后1 12 2月，少数长达放疗月，少数长达放疗结束后结束后6 6月。月。 慢性纤维化病变慢性纤维化病变l一量发生放射性肺炎，应立即用激素治疗：一量发生放射性肺炎，应立即用激素治疗： 急性期：急性期：泼尼松泼尼松40-60mg/d40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，症状改善，症状改善后逐渐减量泼尼松后逐渐减量泼尼松l0l015mg15mgd d，总疗程不少于，总疗程不少于6 6周；周； 重症：重症：甲泼尼龙甲泼尼龙40-80mg/d40-80mg/d静滴，症状缓解后逐渐减静滴，症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对慢性放射性肺

26、损伤效果差。激素对慢性放射性肺损伤效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗外源性过敏性肺泡炎激素治疗l适应症：适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。患者。l治疗首先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d或甲泼尼龙或甲泼尼龙24-48mg/d24-48mg/d，1-21-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-64-6周。周。l亚急性型：亚急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步减量，周后逐步减量，3 3个月后泼尼松减为个月后泼尼

27、松减为151530mg30mgd d，缓慢减量至最低，缓慢减量至最低剂量，隔日剂量，隔日1 1次。疗程次。疗程6 6个月。个月。l慢性型：慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。治疗同亚急性型，但疗效较差。COPDCOPD稳定期激素治疗稳定期激素治疗适应症：适应症： 长期规则吸入激素较适用于长期规则吸入激素较适用于FEV11414天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。效。l大剂量激素可能增加大剂量激素可能增加ARDSARDS感染机率。感染机率。呼吸疾病激素使用原则呼吸疾病激素使用原则l紧急治疗：紧急治疗： 3L3L原则原则：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(Low)(Low)；不要太长不要太长(Long)(Long)。多静脉用药。多静脉用药。l短期治疗：短期治疗：选择起效快，抗炎性强