内科冠心病病历

1、山阳县晨辉医院入院记录住院病区：内科 住院号：5033姓名:许兆记 性别:男 出生日期:1945-06-30 年龄:67岁 婚姻状况:已婚职业:农民 出生地:陕西省山阳县 民族:汉 国籍:中国 身份证： 工作单位及地址：无 单位电话： 户口地址：山阳县宽坪镇河口村 家庭邮编 726400 单位邮编 726400联系人：许兆记 关系：本人 地址：山阳县宽坪镇河口村 联系人电话 ： 入院日期时间 2012-04-03 病历书写日期时间 2012-04-03特殊生理 - 特殊工种 - 特殊治疗 -病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠主诉：胸闷、心慌、气短3月，加重7天现病史：患者于3月前自感心前区不

2、适，到县级医院就诊，诊断为：肺心病，当时按肺心病治疗，有所好转，随后长期西药及中药口服治疗，病情平稳，近一周天来，胸闷，心慌，气短加重，为求进一步治疗，于2012年04月03日前来我院就诊，门诊以“肺心病”收住院，患者自发病以来神志清，精神差，无头痛，头晕，无粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，下肢无水肿，无恶心，呕吐，食欲不佳，大便如常，小便困难。既往史：既往体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。否认药物过敏及食物中毒史，有粉尘接触史4年，否认外伤手术史，否认有输血及血制品史。预防接种史不详。个人史：生居本地，无疫区接触及外地久居史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄婚配，配偶体质一般 生育史：婚后育1

3、子1女，均体健家族史：父母已故，否认家族中遗传有遗传病史。入 院 查 体体温:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血压:100/60mmhg患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形 ，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。眼球活动自如， 对光反应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物 ，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对

4、称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界向不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，

5、甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L 心电图：异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病B超示：前列腺肥大 入院诊断：1.慢性肺源性心脏病 2.前列腺肥大 住院医师： 主治医师

6、： 第2页 第2页 病程记录一 姓名：许兆记 性别：男 年龄: 67岁 床号：518床 住院号：5033 2012-04-03-11:30 首次病程记录患者：许兆记、男、67岁、农民。以“胸闷、心慌、气短3月，加重7天” 之主诉入院。入院查体：体温:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血压:100/60mmhg , 患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形 ，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。眼球活动自如， 对光反应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道

7、无异常分泌物 ，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对

8、称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心电图：窦性心律:异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病，B超示：前列腺肥大，入院诊断：肺心病。入院后完善相关检查并给予抗炎止咳平喘化痰，纠正心律失常，改善微循环等对症治疗，严密观察患者生命体征及病情变化。 医师： 2012.04.04.8:30 科主任张尤臣查房记录今日随科主任张尤臣副主任医师查房，科主任张尤

9、臣详细询问患者病情。查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率112次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心电图：窦性心律: 窦性心律:异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病。B超示：前列腺肥大，同意目

10、前诊断及明确依据，同前治疗并完善相关常规检查，严密观察患者生命体征及病情变化，遵医嘱执行。 医师：2012.04.05.08:30 今日查房患者自述胸闷、心慌好转、气短同前，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率76次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继续观察，治疗同前。 医师：第1页程记录二姓名：许兆记 性别：男 年龄: 67岁 床号：518床 住院号：50332012.04.06.08:30 今日查房患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率70次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。昨日复查心电图，窦性心律68次/分，房颤消失，继续观察，治疗同前。 医师：:30 科主任张尤臣查房记录今日随科主任张尤臣副主任医师查房，患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左