护理病历书写缺陷管理PDCAv

1、呼吸内科呼吸内科PDCA工程工程-护理病历书写护理病历书写的缺陷管理的缺陷管理中心医院呼吸内科二病区中心医院呼吸内科二病区年年1月月背景护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要的重要根据之一。根据之一。护理病历是真实而客观的文字记录，假设发生医疗纠护理病历是真实而客观的文字记录，假设发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完好，可靠的护理记录可纷或病人涉及刑事案件时，完好，可靠的护理

2、记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。了病人病情的演变，是具有法律效力的。护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证根据，是保护自身的生医患纠纷时，是重要的举证根据，是保护自身的重要凭据。重要凭据。现状根据对病历检查发现，目前护理目前护理病历记录存在的主要问题：病历记录存在的主要问题： 体温单填写不完好；生命体征与病情不符；体温单与护理记

3、录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。 护理内容记录描绘不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语； 护理记录不及时、事后补记与前次别离，有的甚至为回忆性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 文书有错别字、无标点符号；护理病历书写特征：护理病历书写特征：1 1为特殊读者而写，记载对患者的观察为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。、医嘱，主客观资料及护理结果等。2 2反映患者病情的主客观状况，必须包括反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。患者主诉及护士观察情况。3 3护理记录具有连续性。护理记录具有

4、连续性。4 4护理记录反映权利关系。护理记录反映权利关系。“ 代表预计完成时间代表预计完成时间 “ 代表实际完成时间代表实际完成时间 月别月别1 1月2 2月月3 3月月项目项目 1周周2周周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P P确立主确立主题题现状调现状调查查原因分原因分析析设定目设定目标标制定对制定对策策D D组织实组织实施施C C效果检效果检查查 分析数分析数据据A A标准化标准化P P方案方案 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完好；护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完好； 内容应做到重点突出，简单扼要，表述准确，语句通顺，标点正确；内容应做到重点突出，简单扼要，表述准

5、确，语句通顺，标点正确； 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间详细到分钟，以记录应使用中文，医学术语准确，记录时间详细到分钟，以2424小时制表示。小时制表示。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅； 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任； 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以说明； 住院病案归档前，护士长检查后要在住院案首页质控护士栏内签全名。P P方案方案P P方案方案第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周1 1月合计月合计抽取病历数量40404040160缺陷病历

6、占比82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%体温单（错漏项或不符）时间栏322310体重栏23128眉栏32319其它545317护理记录单与病人实际情况不符21227与医生病情记录不符10124血糖记录错漏项334212护理记录栏错漏项21216护理记录与病情交班不符10113护理记录与三测表不符24129格式及标点错误334515用词不准确及语句不通12227错漏字363113记录不全21115缺陷病历合计33323228125时间时间份数份数呼吸内科1月份护理病历缺陷汇总表：P P方案方案呼吸内科1月份护理病历缺陷统计图P P方案方案问题根源问题关键外表现象分析问题 法律意法律

7、意识识淡薄，自我保淡薄，自我保护护才能差，未才能差，未认识认识到到护护理病理病历历的重要性和法律效力。的重要性和法律效力。责任心不强；护理人员临床经历缺乏；患者多，护理任务重，与患者沟通少；护理病历缺陷较多，错漏情况突出共性问题，整体病历合格率低；呼吸内科护理病历缺陷分析P P方案方案1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表周次开始时间 结束时间原因汇总合计经验不足未检查复核与患者沟通少工作忙填写仓促 其他因素11.11.8686763321.91161.22676673241.231.295666528合计2428232723125累计百分比%19.2%22.4%18.

8、4%21.6%18.4%-P P方案方案1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表护理病历缺陷分析制度流程管理系统问题护理人员操作流程掌握不到位 护理人员未严格执行操作流程 制度、流程不完善未及时审核 质量监管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系统漏洞 确认生成错误 新进人员专业知识缺乏 岗位职责履行不到位 护士惰性，责任心不强 风险防范意识不强 护士配备不足 P P方案方案设定目的到年4月将护理病历合格率提升至100%P P方案方案020%40%60%80%100%21.9%60%90%100%78.1%的改善空间！的改善空间！提出措施：P P方案方案内部研讨，头脑风暴，提出措施!原因分析整改措施责

9、任人完成情况完成时间后续改进护理人员自身原因1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试；监控护士定期执行2015.1.29持续改进2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗；监控护士定期执行2015.1.29持续改进3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教； 监控护士定期执行2015.1.29持续改进管理原因4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控；质控护士执行中2015.1.26持续改进5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历；6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励；护

10、士长执行中2015.1.29持续改进制度流程7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷；所有护士执行中2015.1.26持续改进8、加大岗位职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%；系统原因9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。监控护士执行中2015.1.26持续改进负责病历填写更新，护理过程监控的所有护理人员。整改措施表：P P方案方案执行方案1：护理人员才能提升 观看问题病历观看问题病历，自查自纠！，自查自纠！D D执行执行组织研讨开展考试常识普及问题搜集执行方案2：管理才能提升D D执行执行分组考

11、评、分组考评、二级病历质控流程、病历抽病历抽查表查表 二级监控，过程二级监控，过程质控，分组提升！质控，分组提升！执行方案3：完善制度流程制定制度流程，明确责任分工，结合病历抽查，进展病历评分制定制度流程，明确责任分工，结合病历抽查，进展病历评分考核考核D D执行执行执行方案4：系统问题汇总记录表汇总记录表样本照片，周期反响，闭环流程汇总记录表样本照片，周期反响，闭环流程D D执行执行效果检查：缺陷病历下降至5%以内病历抽查记录表病历抽查记录表2 2月月2626日日3 3月月5 5日日3 3月月1212日日合计合计抽取病历数量404040120缺陷病历占比5.00%5.00%2.50%4.17

12、%体温单（错漏项或不符）时间栏0000体重栏0000眉栏0100其它0001护理记录单与病人实际情况不符0000与医生病情记录不符0000血糖记录错漏项1000护理记录栏错漏项0000护理记录与病情交班不符0000护理记录与三测表不符1000格式及标点错误0010用词不准确及语句不通0000错漏字0100记录不全0000缺陷病历合计2215C C检查检查分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显C C检查检查病历一次合格率提升周次开始时间结束时间原因汇总合计经验不足未检查复核与患者沟通少工作忙填写仓促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合计02

13、0215累计百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析数据：工作状态显著改进C C检查检查重点改进：A A处理处理主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失改善前：病历一次合格率为21.9%。对策内容：1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。对策施行：详细负责人：质控护士顾娜、护士长王婧施行时间：年2月1日-28日施行地点：呼吸内科二病区对策效果确认：改进后病历一次合格率提升73.9%病历一次合格率提升对策处置： 通过效果确认，成效明显，将病历一次性合格率纳入个人绩效

14、； 质控护士对病历一次合格率通报到人； 将调查表列入日常自查工作中；标准化制度完善1：呼吸内科二病区呼吸内科二病区培训制度培训制度 1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经历传授，形成帮传代的良好气氛，由护士长负责； 2.每月对科室人员进展一次专业技能方面培训，持续关注病历书写； 3.培训对象：全科护士； 4.培训内容：专业技能培训，及病历书写根本标准，错误病历引发纠纷案例； 5.培训方式：讲座、交流会。PDCAPDCA过程完善过程完善标准化制度完善：呼吸内科二病区护理人员呼吸内科二病区护理人员定期考核定期考核PDCAPDCA过程完善过程完善考试空白卷考试空白卷考试周期要求考试周期要求标准化制度完善2：呼吸内科二病区呼吸内科二病区病历录入考核制度病历录入考核制度 1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效； 2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人； 3.分组进展评比，考核，结果与绩效挂钩； 4.每月对病例一次合格率进展抽检，通报，公示。PDCAPDCA过程完善过程完善标准化制度完