抗感染治疗策略MicrosoftPowerPoint演示文稿

1、抗感染治疗策略MicrosoftPowerPoint演示文稿 震惊一时的辉煌震惊一时的辉煌1935年年:染料百浪多息染料百浪多息磺胺类药磺胺类药(德国德国)面世面世多马克多马克1939年的诺贝尔奖年的诺贝尔奖1945年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因为发现青霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享诺年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因为发现青霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享诺贝尔生理医学奖的殊荣贝尔生理医学奖的殊荣1952年年瓦克斯曼发现链霉素瓦克斯曼发现链霉素诺贝尔奖诺贝尔奖适应证掌握过宽适应证掌握过宽使用频率过高使用频率过高抗感染药物更换过频繁，或疗程过长抗感染药物更换过频繁，或疗程过长联合应用过多

2、联合应用过多预防应用抗感染药物过多，不少病例缺乏预防性应用抗感染药物的指征。预防应用抗感染药物过多，不少病例缺乏预防性应用抗感染药物的指征。病原学检查过少，经验性应用抗感染药物过多病原学检查过少，经验性应用抗感染药物过多。指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者：指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者：优选抗菌药物，优选抗菌药物， 根据病情分层，结合当地细菌药敏资料。根据病情分层，结合当地细菌药敏资料。并给予最佳的剂量、给药途径、给药次数、给药时间和疗程，并给予最佳的剂量、给药途径、给药次数、给药时间和疗程，以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，并尽可能地避免和

3、防止耐药菌，节约医疗费用。并尽可能地避免和防止耐药菌，节约医疗费用。尽可能获取致病菌的信息。尽可能获取致病菌的信息。尽早给予合理的初始经验治疗。尽早给予合理的初始经验治疗。根据根据PK/PD选择适当的抗菌药物种类和给药方法选择适当的抗菌药物种类和给药方法在疗效相似的情况下首先选择安全性好，附加损害小、符合卫生在疗效相似的情况下首先选择安全性好，附加损害小、符合卫生-经济学的药物。经济学的药物。重视全身治疗，感染部位引流和非抗菌药物治疗。重视全身治疗，感染部位引流和非抗菌药物治疗。联合治疗联合治疗序贯疗法和替代疗法序贯疗法和替代疗法降阶梯治疗降阶梯治疗短程疗法短程疗法干预治疗干预治疗联合治疗的目

4、的：增强抗感染的作用和（或）扩大抗菌谱。联合治疗的目的：增强抗感染的作用和（或）扩大抗菌谱。无关无关累加累加协同协同拮抗拮抗繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 快速抑菌剂快速抑菌剂 慢速抑菌剂慢速抑菌剂 青霉素类，头孢青霉素类，头孢 氨基糖氨基糖 四环素类，四环素类， 如磺胺药如磺胺药菌素类，菌素类， -内酰内酰 甙类，甙类， 氯霉素，氯霉素， 类，环丝类，环丝胺酶抑制剂，单胺酶抑制剂，单 多粘菌多粘菌 大环内酯大环内酯 氨酸等氨酸等环类，头霉素类环类，头霉素类 素类素类 类，林可类，林可衍生物，青酶烯衍生物，青酶烯 霉素类等霉素类等类，头孢烯类，类，头孢烯类，磷霉素，多肽类磷

5、霉素，多肽类繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂快效抑菌剂和静止期杀菌剂快效抑菌剂和静止期杀菌剂快效抑菌剂和慢效抑菌剂快效抑菌剂和慢效抑菌剂繁殖期杀菌剂和慢效抑菌剂繁殖期杀菌剂和慢效抑菌剂快效抑菌剂和繁殖期杀菌剂联用可能会降低繁殖期杀菌剂的抗菌作用。快效抑菌剂和繁殖期杀菌剂联用可能会降低繁殖期杀菌剂的抗菌作用。一些作用机制与作用方式相同的抗感染药物之间联合应用，可能增加毒性或出现拮抗现象。一些作用机制与作用方式相同的抗感染药物之间联合应用，可能增加毒性或出现拮抗现象。作用部位作用部位机制机制抗菌药物抗菌药物主要靶位主要靶位细胞壁细胞壁阻断细胞壁合成阻断细胞壁合成青霉素类青霉素类

6、头孢菌素类头孢菌素类转肽酶转肽酶转肽酶转肽酶核糖体核糖体阻止核糖体阻止核糖体蛋白合成蛋白合成糖肽类糖肽类磷霉素类磷霉素类环丝氨酸环丝氨酸杆菌肽杆菌肽氯霉素类氯霉素类大环内脂类大环内脂类林可霉素类林可霉素类四环素类四环素类氨基糖甙类氨基糖甙类乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸多丙氨酸多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG转移酶转移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶异丙基磷酸酶异丙基磷酸酶肽链转移酶肽链转移酶转位酶转位酶肽链转移酶肽链转移酶伸长因子伸长因子G核糖体亚基核糖体亚基A位位核酸核酸阻断阻断DNA,RNA合成合成喹诺酮类喹诺酮类利福霉素类利福霉素类呋喃类呋喃类初始合成阶段和转运过程初始

7、合成阶段和转运过程DNA旋转酶旋转酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架结构支架结构细胞膜细胞膜叶酸合成叶酸合成影响细胞浆膜通透性影响细胞浆膜通透性影响叶酸代谢影响叶酸代谢多粘菌素多粘菌素磺胺类磺胺类甲氧苄胺嘧啶甲氧苄胺嘧啶DNA支架结构支架结构磷脂磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶同类抗感染药物联合使用有协同作用的是：同类抗感染药物联合使用有协同作用的是：青霉素与头孢菌素青霉素与头孢菌素美西林与其它青霉素类美西林与其它青霉素类两者的作用机制相同，但不同的药物作用于不同的环节。两者的作用机制相同，但不同的药物作用于不同的环节。磺胺药与磺胺药与TMP美西林与其它青霉素类美西林与

8、其它青霉素类抗感染药物与酶抑制剂联合应用：抗感染药物与酶抑制剂联合应用：泰能。泰能。-内酰胺类抗菌药物与内酰胺类抗菌药物与-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。作用机制不同：作用机制不同：-内酰胺类抗菌药物和氨基糖甙类。内酰胺类抗菌药物和氨基糖甙类。两性霉素两性霉素B和和5-FC抑制不同的耐药菌群，减少耐药菌发生的概率抑制不同的耐药菌群，减少耐药菌发生的概率抗结核药的组合抗结核药的组合病原未明的严重感染。病原未明的严重感染。单一抗感染药物不能控制的严重感染单一抗感染药物不能控制的严重感染单一抗感染药物不能有效控制的混合感染单一抗感染药物不能有效控制的混合感染单一抗感染药物易产生耐药菌珠的感染单一抗

9、感染药物易产生耐药菌珠的感染为减少药物的毒副反应为减少药物的毒副反应其它情况：其它情况：草绿色链球菌：青霉素草绿色链球菌：青霉素+链霉素或庆大霉素；链霉素或庆大霉素；肠球菌属：庆大霉素肠球菌属：庆大霉素+氨苄西林（青霉素）氨苄西林（青霉素） ； 万古霉素万古霉素+链霉素或庆大霉素；链霉素或庆大霉素；布鲁菌属：四环素布鲁菌属：四环素+庆大霉素或链霉素或利福平；庆大霉素或链霉素或利福平；铜绿假单孢菌：氨基糖苷类铜绿假单孢菌：氨基糖苷类+头孢他定或哌拉西林；头孢他定或哌拉西林； 舒普深；头孢他定舒普深；头孢他定+氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；金黄色葡萄球菌：庆大霉素金黄色葡萄球菌：庆大霉素+利福平；利福平

10、利福平；利福平+万古霉素；万古霉素；序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射抗感染药物，等到临床症状序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射抗感染药物，等到临床症状或体征有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口服治疗。或体征有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口服治疗。可用于序贯疗法的抗感染药物必须是同一种药物有静脉注射和口服两种剂型。可用于序贯疗法的抗感染药物必须是同一种药物有静脉注射和口服两种剂型。静注静注 口服口服头孢噻肟头孢噻肟 头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢噻肟头孢噻肟 头孢克肟头孢克肟舒他西林舒他西林 阿莫西林阿莫西林头孢他啶头孢他啶 环丙沙星环丙沙

11、星头孢曲松头孢曲松 头孢氨苄头孢氨苄目的：降低严重感染引起的死亡率，减少耐药菌产生。目的：降低严重感染引起的死亡率，减少耐药菌产生。适应对象：严重的感染性疾病患者。适应对象：严重的感染性疾病患者。适应证：严重的适应证：严重的CAP、HAP、VAP、菌血症、脑膜炎等。、菌血症、脑膜炎等。经验性选用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病原，对于危重感染疾病患者是最好的治疗。经验性选用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病原，对于危重感染疾病患者是最好的治疗。如果起始治疗不足，以后再调整，对预后帮助不大。如果起始治疗不足，以后再调整，对预后帮助不大。5起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率

12、降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.0102030405060全因死亡率0102030405060感染相关死亡率医院死亡率 (%)不适当治疗适当治疗p0.001p0.001在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低第一阶段：尽快使用对第一阶段：尽快使用对G+和和G-都有效的广谱抗菌药物。都有效的广谱抗菌药物。第二阶段：一旦得到最初的细菌培养和药物敏感试验结果，可根据患者对第一阶段的治疗反第二阶段：一旦得到最初的细菌培养和药物敏

13、感试验结果，可根据患者对第一阶段的治疗反应和药物敏感试验结果，改用窄谱的抗生素。应和药物敏感试验结果，改用窄谱的抗生素。定义：是在不降低临床和细菌学疗效的前提下，尽量给予较短时间的抗感染药物。定义：是在不降低临床和细菌学疗效的前提下，尽量给予较短时间的抗感染药物。目的：减少细菌耐药，降低医疗费用和增加患者的依从性。目的：减少细菌耐药，降低医疗费用和增加患者的依从性。根据根据CAP指南指南：轻度轻度CAP左氧氟沙星左氧氟沙星0.75qd*5天，与左氧氟沙星天，与左氧氟沙星0. 5qd*10天，疗效相似。天，疗效相似。急性咽炎：青霉素急性咽炎：青霉素10天与阿奇霉素天与阿奇霉素3-5天疗效相似。天

14、疗效相似。单纯性急性中耳炎：常规治疗单纯性急性中耳炎：常规治疗7-10天与单剂头孢天与单剂头孢 曲松、曲松、 阿奇霉素阿奇霉素3-5天疗效相似。天疗效相似。59比较比较VAP*的短疗程、长疗程治疗的短疗程、长疗程治疗一项以401例VAP患者为研究对象的前瞻性、多中心、随机、双盲研究评价了8天(n=197)及15天(n=204)抗生素治疗，结果发现： 在接受起始经验性治疗的患者中，8天及15天治疗方案组的临床疗效(死亡率, 复发, 不使用抗生素的天数)相似 多重耐药病原体更多见于15天治疗方案组的复发病例中 8天治疗方案组较少使用抗生素 (p0.001) 在非发酵革兰氏阴性杆菌感染患者中，短疗程

15、治疗组有较高的复发率*非免疫抑制患者.Chastre J et al. JAMA 2003;290:2588-2598.短程治疗要有循证医学证据或指南的支持。短程治疗要有循证医学证据或指南的支持。又称策略换药或轮换治疗。又称策略换药或轮换治疗。是指改变传统临床用药习惯，限制某些高耐药风险的药物，应用对耐药菌株选择性较低的药是指改变传统临床用药习惯，限制某些高耐药风险的药物，应用对耐药菌株选择性较低的药物。物。目的：既有效治疗临床的感染性病例，又不造成耐药菌流行。目的：既有效治疗临床的感染性病例，又不造成耐药菌流行。内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 2个月+/-氨基糖甙类氨基糖甙类2个

16、月碳青霉烯类碳青霉烯类2个月患者：男、患者：男、40岁、工人，因岁、工人，因“酗酒酗酒20年，尿黄、腹胀年，尿黄、腹胀1月。月。”为主诉入院。入院查体：为主诉入院。入院查体：T：38.5，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆软，腹部稍有压痛、反跳痛，腹水征阳性。，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆软，腹部稍有压痛、反跳痛，腹水征阳性。辅助检查：肝功能：辅助检查：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B超：肝硬化、大量腹水。查血常规：超：肝硬化、大量腹水。查血常规：WBC21.3*109/L、N:90%。PCT（血降钙素原）：（血降钙素原）：11.0ng/L。个人史：患者有静脉吸毒史。个人史：患者

17、有静脉吸毒史。入院诊断：入院诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期、酒精性肝硬化失代偿期 2、肝功能衰竭、肝功能衰竭 3、 并原发性腹膜炎并原发性腹膜炎诊疗计划：诊疗计划：1、腹穿：腹水常规、生化、培养等。、腹穿：腹水常规、生化、培养等。 2、保肝、支持、对症等。、保肝、支持、对症等。 3、经验性抗感染治疗。、经验性抗感染治疗。经验性治疗：美罗培南注射液。经验性治疗：美罗培南注射液。依据：原发病：肝硬化、肝功能衰竭依据：原发病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原发性腹膜炎（混合菌感染可能）。感染部位：原发性腹膜炎（混合菌感染可能）。 感染重（血常规及感染重（血常规及PCT），且病原学未明确。），且病原学

18、未明确。 符合降阶梯治疗的指征。符合降阶梯治疗的指征。抗感染治疗抗感染治疗72小时，效果欠佳。小时，效果欠佳。分析原因：分析原因：诊断是否正确。诊断是否正确。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。抗菌素选择是否正确抗菌素选择是否正确。第第2代碳青霉烯类的抗菌素。代碳青霉烯类的抗菌素。抗菌谱：对抗菌谱：对G-和和G+，需氧、厌氧菌均有效。，需氧、厌氧菌均有效。天然耐药天然耐药:嗜麦芽窄食假单孢菌。嗜麦芽窄食假单孢菌。敏感性差：敏感性差：MRSA。换药策略：万古霉素。换药策略：万古霉素。万古霉素的抗菌谱：万古霉素的抗菌谱：对对G+球菌、杆菌均具有强大的的抗菌活

19、性。球菌、杆菌均具有强大的的抗菌活性。对对MRSA、MRSE、肠球菌高度敏感。、肠球菌高度敏感。G-对本品耐药对本品耐药。患者、男、患者、男、80岁、离休干部。岁、离休干部。“畏寒、发热畏寒、发热3天。天。”为主诉入院。入院前为主诉入院。入院前3天，出现畏寒伴有天，出现畏寒伴有发热，在门诊使用发热，在门诊使用“头孢曲松头孢曲松”治疗，效果欠佳。治疗，效果欠佳。1小时前，突然出现寒战、高热。小时前，突然出现寒战、高热。入院查体：入院查体： T：40.1。 BP：120/80mmHg，疲乏外观，神清，咽部稍有充血，心肺未见，疲乏外观，神清，咽部稍有充血，心肺未见明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，反

20、跳痛。明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，反跳痛。既往史：有既往史：有“高血压病高血压病”病史，常在医院门诊随诊。病史，常在医院门诊随诊。入院诊断：入院诊断：“发热原因待查、败血症？发热原因待查、败血症？”诊疗计划：诊疗计划：1、查血培养及血常规、查血培养及血常规、PCT等。等。 2、经验性抗感染治疗。、经验性抗感染治疗。 检查结果检查结果 血常规：血常规：WBC14.7*109/L、 N:87%。 PCT（血降钙素原）：（血降钙素原）：5.1ng/L。治疗策略：治疗策略：头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）：头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）：2.0 ivgtt q12h。依据依据:老年男性、常在医院出入、且家

21、住在医院，老年男性、常在医院出入、且家住在医院， 考虑院内感染。考虑院内感染。病原分析：病原分析：G-且为耐药菌可能。且为耐药菌可能。结果：结果：2天后患者体温恢复正常。天后患者体温恢复正常。3天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。 药敏：舒普深敏感。药敏：舒普深敏感。 病人体温正常病人体温正常3日后再次发热。日后再次发热。原因分析：原因分析：1、是否病原学发生病迁，合并二重感染可能。、是否病原学发生病迁，合并二重感染可能。 建议：再次复查炎症指标。建议：再次复查炎症指标。 再次的血培养。再次的血培养。2、是否有影响抗生素疗效的因素。、是否有影响抗生素疗效的因素。-内

22、酰胺类抗菌药物均为时间依赖性抗菌药物。内酰胺类抗菌药物均为时间依赖性抗菌药物。青霉素、头孢菌素对青霉素、头孢菌素对G-不产生不产生PAE。时间依赖且时间依赖且PAE较短的抗菌药物。较短的抗菌药物。疗效评价参数：疗效评价参数：T MIC的时间。的时间。药物浓度维持在病原菌的药物浓度维持在病原菌的MIC以上时间，是病原菌清除的关键以上时间，是病原菌清除的关键.主要评价参数：主要评价参数：AUC/MIC。主要药物：碳青霉烯类、阿奇霉素、糖肽类、唑主要药物：碳青霉烯类、阿奇霉素、糖肽类、唑 类抗真菌药物。类抗真菌药物。治疗策略：给药间隔可适当延长，也可通过增加治疗策略：给药间隔可适当延长，也可通过增加

23、 给药剂量来增加疗效给药剂量来增加疗效氨基糖苷类抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物疗效评价参数：疗效评价参数：Cmax/MIC。Cmax/MIC：8-10倍时，可达到最大杀菌率。倍时，可达到最大杀菌率。日剂量不变情况下，单次给效可较一日多次给药获得更好的疗效和更低的不良反应。日剂量不变情况下，单次给效可较一日多次给药获得更好的疗效和更低的不良反应。患者、女、患者、女、39岁，岁，“反复发热反复发热3个月，复发个月，复发7天天”为主诉入院。为主诉入院。既往有既往有“动脉导管未闭动脉导管未闭”病史。病史。入院前诊断：入院前诊断：“感染性动脉内膜炎感染性动脉内膜炎”。入院前的治疗策略：入院前的治疗策略：头孢

24、硫咪头孢硫咪3天天.头孢曲松头孢曲松+阿米卡星阿米卡星7天。天。氨曲南氨曲南7天天.治疗策略治疗策略反复的血培养反复的血培养3次。次。去甲万古霉素去甲万古霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星.培养结果培养结果:屎肠球菌屎肠球菌,对庆大霉素高度耐药对庆大霉素高度耐药.1）主要抗）主要抗G+阳性菌的抗菌药阳性菌的抗菌药 青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素G，青霉素，青霉素V 氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林， 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，

25、氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星， 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦， 莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素， 磺胺类：磺胺甲恶唑磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶甲氧苄啶（SMZ/TMP） 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐 霉素，霉素， 林可霉素类：林可霉素，克林霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素 3）抗）抗G+阳性厌氧菌的药物阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大环内酯，克林霉素青霉素，大环内酯，

26、克林霉素 ， 2）广谱具有良好抗）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药阳性菌作用抗菌药 甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素 服），杆菌肽（口服）服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放线菌药物）抗放线菌药物 青霉素，大环内酯，克林霉素青霉素，大环内酯，克林霉素 ，患者、女、患者、女、25岁、工人，因岁、工人，因“宫内死胎宫内死胎”住产

27、科行清宫术治疗。术后住产科行清宫术治疗。术后1天，出现畏寒、发热，天，出现畏寒、发热，伴有腹痛。伴有腹痛。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC14.1*109/L，N:86%。 PCT（血降钙素原）：（血降钙素原）：5.1ng/L。产科诊断：急性盆腔炎。产科诊断：急性盆腔炎。治疗策略：行病原学检查后予以治疗策略：行病原学检查后予以 头孢曲松头孢曲松+甲硝唑治疗。甲硝唑治疗。使用使用2天，效果欠佳。天，效果欠佳。换药策略：哌拉西林换药策略：哌拉西林-他唑巴坦。他唑巴坦。培养结果：大肠埃希菌（培养结果：大肠埃希菌（ESBLs+）药敏：头孢曲松、哌拉西林药敏：头孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、美罗增南敏感。他唑巴坦、美罗增南敏感。1天体温下降，但天体温下降，但2天再次发热至天再次发热至40.3。治疗策略：美罗培南注射液。治疗策略：美罗培南注射液。什麽是ESBLs？ESBLs（超广谱超广谱B-内酰胺酶）：革兰阴性需氧菌产生：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 产气杆菌、阴沟杆菌、奇异变形杆菌