小学农村留守儿童调查问卷

1、留守儿童调查问卷-、基本信息1、性别 A、男B、女2、年级 A、一年级B、二年级 C、三年级 D、四年级E、五年级F、六年级 G、其他二、情况调查1、你的父母为什么不在你的身边？（ ）A、都出去打工了B、有一方去世C、父母都去世D、父母离异2 、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （ ）A、 （外）祖父母B 、亲戚C、其他人D、自己住3 、 你多久和父母联系一次？（ ）A、一周一次B、 一月一次 C、经常，不定时 D、很少4 、 你是否担心父母在外打工会出事? （）A、很担心 B、有点担心C、不担心5 、 你对父母外出打工的态度是？（ ）A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态6

2、、 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他7 、 你遇到困难的时候，最先向谁求助？（ ）A、给父母打电话B、老师 C、亲戚D 、自己解决8 、 你父母外出打工，多久回来一次？（ ）A、1个月 B、半年C、一年 D、一年以上9 、 如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的 ? （）A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行10 、 你对学习的态度如何？（ ）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话11 、有没有在课后复习知识？如果没有，是什

3、么原因呢？（ ）A、经常复习B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢12 、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算 D、当面顶撞,对着干13 、你平常如果生病了，会怎么办？（ ）A、忽略 B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母14 、你平常会帮助家人做家务吗？（ ）A、每天 B、经常 C、很少 D、从不15 、平常的周末，放假时间都做些什么？（ ）A、做家务B、做农活 C、学习D、玩16 、在学校里的朋友多吗？（ ）A、很多 B、不是很多C、很少 D、没有17 、你觉得身边的人

4、关心你吗？A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心18 、你最感谢的人是谁？（ ）A、 父母B、 在家照顾自己的人C、 老师D 、 其他， 是谁？19 、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（ ）A 、喜欢，害怕 B 、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕20 、 你是否觉得自己很棒、很优秀？（ ）A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功21 、喜欢上学吗？感谢老师吗？（ ）A、喜欢，感谢 B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢 D、不喜欢，不感谢22 、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打 生活上我希望：A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望获得自由，不被学校束缚。（）H、摆脱痛苦的世界。（）在学习上我希望：A、希望得到更多的指点，辅导。（）B、希望得到同学们的关系，和同学们