关键性医疗制度

1、关键性医疗制度歙县人民医院首诊医师负责制度首诊医师负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。4、首诊医师邀请

2、其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。 三级医师查房制度三级医师查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高

3、各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 1、查房频次及时限 (1) 主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。 (2) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。 (3) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危

4、重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班 三级医师查房制度三级医师查房制度2、查房基本规范(1) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。(2) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。(3) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。(4) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手

5、套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5) 查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。(6) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 三级医师查房制度三级医师查房制度3、查房内容要求(1) 科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重

6、患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。(2) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。(3) 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查

7、和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 为保证我院的疑难病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。 1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相关

8、专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。 3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中，对有争论的学术观点，不必记载。 5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的

9、患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。术前讨论制度术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定，大中手术、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 5、

10、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 8、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下： 1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成

11、死亡病例讨论。需尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序： （1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 （3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。 5、死亡讨论记录： （1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 （2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 （3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。会

12、诊制度会诊制度 1、凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。 2、各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在48小时内完成。 3、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。 4、会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室(病区)、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。 5、会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。

13、会诊制度会诊制度 6、各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。 7、如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。 8、会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。 9、如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。急危重症

14、患者抢救制度急危重症患者抢救制度 1、院内急救 医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。 （1）抢救室要求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。 （2）医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。 （3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如

15、需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。 急危重症患者抢救制度急危重症患者抢救制度 （4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。 （5）参加抢救的医护人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作，对急诊病人应有高度的责任心和同情心。未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。 （6）抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线和科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。 （7）一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准

16、确、扼要、清晰，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤其是药物的使用。如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。 （8）各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师（原则上应具有主治医师职称）担任急诊医疗工作。轮换时间不应短于半年，轮换急诊期间一律由急诊科统一管理（儿科、骨科独立急诊）。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师医务科批准方可参加值班。急危重症患者抢救制度急危重症患者抢救制度 （9）急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作常规。要建立各种危重病人抢救技术操作程序。 （10）对符合规定的急诊患

17、者，必须在5分钟内接诊并执行首诊负责制。对一般轻症患者应排队就诊并做好解释工作。 （11）危重患者在门诊挂号的，首诊科室应就地优先就诊。需转急诊科做观察治疗的，首诊医师应给出诊断和治疗方案。 （12）凡涉及法律或纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科报告。 （13）急诊患者不受划分区分级限制，对需要转院的急诊患者须事先与接收医院联系，取得同意后，方能转院。 （14）12岁以下急诊患者到儿科就诊，疑似肠道疾病患者到肠道门诊就诊，发热患者到发热门诊就诊。 （15）急诊工作人员在急诊区域内接诊患者不得穿拖鞋上班（无论白天或晚上）。急危重症患者抢救制度急危重症患者抢救制度 （16）遇重大抢救，一个

18、科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向医务科（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。医务科或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。必要时启动医院抢救小组。 （17）所有被安排参加抢救的科室人员应在10分钟内到达现场参加抢救工作。 （18）所有抢救工作由现场最高职称人员负责指挥，内科疾病由内科负责，创伤性抢救由外科负责。 （19）在急诊过程中遇有传染病，要及时按规定的时间报告、填卡。急危重症患者抢救制度急危重症患者抢救制度 2、急诊范围、急诊范围 凡患者由于疾病发作、突然外伤及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。 （1

19、）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 （2）心悸、紫绀、呼吸困难、哮喘等。 （3）头痛、头晕、高血压。 （4）高热。 （5）出血、吐血、有内出血征象、流产、腹泻、严重脱水、休克等。 （6）抽搐或昏迷。 （7）发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 （8）急性腹痛。 急危重症患者抢救制度急危重症患者抢救制度 （9）急性尿闭者。 （10）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 （11）眼睛急性疼痛。红肿或视力障碍。 （12）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中异物者。 （13）急性过敏性疾病。 （14）可疑烈性传染病者。 （15）其他经医师认为符合急诊抢救条件者。 上列规定，不

20、可机械执行而贻患者病情，如情况模糊难定，应由经治医师根据患者全面情况及医院相关科室实际情况斟酌决定。 查查 对对 制制 度度 1、临床科室 (1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2) 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 (3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝

21、；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5) 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。查查 对对 制制 度度 2、手术室 (1) 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 (2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3、药房 (1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。查

22、查 对对 制制 度度 4、血库 (1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1次。 (2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科 (1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2) 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 (3) 检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。 (4) 检验后，查对目的、结果。 (5) 发报告时，查对科别、病房。查查 对对 制制 度度 6、病理科 (1) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。 (

23、2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4) 发报告时，查对科别、病房。 7、放射科 (1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3) 发报告时，查对科别、病房。 查查 对对 制制 度度 7、放射科 (1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3) 发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及中医针灸科 (1) 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓

24、名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。查查 对对 制制 度度 9、供应室 (1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。 (3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) (1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3) 发报告时，查对科别、病房。 其他科室亦应根

25、据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。 2、值班医师必须在上班前30min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。 3、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检

26、查，填写病历，给予必要的医疗处置。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。 7、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。知情同意管理制度知情同意管理制度 根据执业医师法、侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损

27、害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 1、常规告知、常规告知 即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 知情同意管理制度知情同意管理制度 2、特殊告知、特殊告知 即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 (1) 手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 (2) 麻醉知

28、情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 (3) 输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 (4) 介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 (5) 术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。知情同意管理制度知情同意管理制度 (6) 透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 (7) 美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 (8) 有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)，一般情

29、况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，需填写知情同意书。由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 (9) 在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 (10) 对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 知情同意管理制度知情同意管理制度 (11) 技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费

30、治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 (12) 诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 (13) 可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 (14) 在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。特殊情况下需要其他人签字的，需有患者本人的委托书。临床用血审核制度临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、

31、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 临床用血审核制度临床用血审核制度 五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并由科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。 六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异