急性脑血管病病人护理业务查房

1、急性脑血管病病人护理业务查房患者患者xxxxxx，男，男，7373岁，汉族岁，汉族, ,以以“突发头晕、视物旋转伴言语含糊突发头晕、视物旋转伴言语含糊7 7小时小时 ” ”为主诉为主诉。于于2015-08-07 17:23:442015-08-07 17:23:44平车入院。患者平车入院。患者缘缘于入院前于入院前7 7小时无明显诱因突发头晕、视物旋转，有行走不小时无明显诱因突发头晕、视物旋转，有行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转，伴言语含糊，稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转，伴言语含糊，120120急诊我院，入院查颅脑急诊我院，入院查颅脑CTCT示：示：多发

2、性腔隙性脑梗塞，脑干梗塞可能。多发性腔隙性脑梗塞，脑干梗塞可能。 入院诊断：入院诊断：1.1.眩晕原因待查：眩晕原因待查： 脑干梗死？脑干梗死？ 2. 2.多发腔隙性脑梗多发腔隙性脑梗死死 老年性脑萎缩老年性脑萎缩 3. 3.心律失常：心律失常： 心房纤颤心房纤颤 4. 4.高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危） 。 护理体检：护理体检： 入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧瞳孔等圆等大，直经入院时神志嗜睡，言语含糊，肢体无力，双侧瞳孔等圆等大，直经3mm3mm，对光反射，对光反射存在存在, ,左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。口咽检查不配合，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。口咽检查不配合，T:36

3、.6,P78,R:18,BP:157/9T:36.6,P78,R:18,BP:157/90 0mmHg, HR70mmHg, HR70次次/ /分，律绝对不齐，未闻及明显杂音分，律绝对不齐，未闻及明显杂音, , 四肢肌张力正常，左上肢肌力四肢肌张力正常，左上肢肌力1 1级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，右级，右侧肢体肌力侧肢体肌力5 5级，级，, ,即刻血糖：即刻血糖：7.3mmol/L.7.3mmol/L.既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。既往有心律失常、高血压病史，未规律服药。阳性体征：阳性体征：08-0708-07 血常规：血常规：WBC12.3WBC12.3109/l109/

4、l、NENE80.980.9，淋巴细胞，淋巴细胞10.910.9，PLT215PLT215109/l. 109/l. 血生化提示：胱抑素血生化提示：胱抑素C C 1.60mg/L1.60mg/L，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶 26.89U/L 26.89U/L，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶 85U/L85U/L。BNP 1580pg/mlBNP 1580pg/ml。凝血五项：。凝血五项：D D二聚体二聚体 11011101u ug/mlg/ml。8-98-9 心电图提示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞伴电轴右偏，左心室高电压，心电图提示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞伴电轴右偏，左心室高电压，ST-T

5、ST-T段改段改变变8-118-11 肺部肺部CTCT提示：右肺中叶及左上肺下舌段少许炎症；心影增大；肺动脉增宽；心包积液；主动提示：右肺中叶及左上肺下舌段少许炎症；心影增大；肺动脉增宽；心包积液；主动脉及冠状动脉硬化。心脏彩超提示：脉及冠状动脉硬化。心脏彩超提示：1.1.主动脉瓣少主动脉瓣少- -中量反流；中量反流；2.2.二尖瓣中量反流二尖瓣中量反流 3.3.三尖瓣大量三尖瓣大量反流伴轻度肺高压；反流伴轻度肺高压；4.4.左心、右房增大；左心、右房增大；5.5.主动脉根部增宽；主动脉根部增宽；6.6.心包少量积液。双侧颈动脉彩超心包少量积液。双侧颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形

6、成。双侧椎动脉彩超提示：双侧椎动脉未见明显异常。全提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。双侧椎动脉彩超提示：双侧椎动脉未见明显异常。全腹彩超提示：腹彩超提示：1.1.双肾囊肿；双肾囊肿；2.2.前列腺增大（增生）伴钙化；前列腺增大（增生）伴钙化；3.3.腹主动脉符合粥样硬化性声像改变。腹主动脉符合粥样硬化性声像改变。8-178-17 (NT-proBNP)N(NT-proBNP)N末端脑肽前体末端脑肽前体 10801080 pg/mlpg/ml。心肌酶学提示：乳酸脱氢酶。心肌酶学提示：乳酸脱氢酶 275275 U/LU/L，肌钙蛋白定，肌钙蛋白定量正常。量正常。主要治疗：予以一级护理，病重通知

7、，监测血压，抗血小板聚集，稳定动脉斑块，改善循环等治主要治疗：予以一级护理，病重通知，监测血压，抗血小板聚集，稳定动脉斑块，改善循环等治疗疗. .，给予鼻饲低盐低脂饮食。，给予鼻饲低盐低脂饮食。 病情变化经过：病情变化经过： 患者入院时神志呈嗜睡状态，痰多，吸出的痰液为黄色，粘稠，无法自主咳出，患者入院时神志呈嗜睡状态，痰多，吸出的痰液为黄色，粘稠，无法自主咳出，予以床边备吸痰装置，及时吸痰。于予以床边备吸痰装置，及时吸痰。于8-98-9神志转清，但仍言语含糊，对答切题。神志转清，但仍言语含糊，对答切题。8-9 12:008-9 12:00出现心前区不适，心率出现心前区不适，心率8484次次/

8、 /分，血压分，血压168/92 mmHg,168/92 mmHg,，予以单硝酸异山梨酯，予以单硝酸异山梨酯1 1片口服后症片口服后症状缓解。状缓解。08-13 12:0008-13 12:00患者右侧上腭见一患者右侧上腭见一2 22cm2cm2 2的血肿，可见渗血，周围可见散在破溃点。予以请口腔科会的血肿，可见渗血，周围可见散在破溃点。予以请口腔科会诊，局部加压止血，停用抗凝药物等处理。诊，局部加压止血，停用抗凝药物等处理。8-15 03:368-15 03:36患者诉胸痛，心率患者诉胸痛，心率7575次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血压分，血压127/88mmHg,127/

9、88mmHg,予以硝酸甘油予以硝酸甘油1 1片舌片舌下含服后症状缓解。下含服后症状缓解。患者体温于患者体温于8-98-9出现发热，最高在出现发热，最高在38.838.8度，于度，于8-10 10:008-10 10:00降至正常。降至正常。2015-8-172015-8-17患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大患者神志神志清楚，言语含糊，对答切题。双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大D3.0mmD3.0mm，对光反射存在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。四肢肌，对光反射存在，左侧额纹浅，左侧闭眼不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。四肢肌张力正常，左

10、上肢肌力张力正常，左上肢肌力1 1级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力5 5级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色，级，咳嗽咳痰减少，痰液呈白色，稀薄。稀薄。问题问题1 1：脑栓塞与脑梗塞的发病机理有何不同？该病人应属于哪一类型？：脑栓塞与脑梗塞的发病机理有何不同？该病人应属于哪一类型？脑栓塞指的是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血脑栓塞指的是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱

11、落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入血管而随血液流入脑部形成气栓。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉进入血管而随血液流入脑部形成气栓。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓是属于脑梗塞其中的一种症型。该病缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血栓是属于脑梗塞其中的一种症型。该病人心电图检查提示有心律失常，心房颤动，应考虑为脑栓塞。人心电图检查提示有

12、心律失常，心房颤动，应考虑为脑栓塞。问题问题2 2：该病人入院后即给予鼻饲管置管，护士要如何进行吞咽困难的评估？：该病人入院后即给予鼻饲管置管，护士要如何进行吞咽困难的评估？对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很关键的，所以我们每个护士都要知道什么是对于我们神内的病人来说，吞咽困难的评估是很关键的，所以我们每个护士都要知道什么是饮水试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下饮水试验，饮水实验如下：将患者端坐，喝下3030毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1 1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1 1次将水咽下次将水咽下2 2级（良）分级（良）分2 2次以上，能

13、不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下3 3级（中）能级（中）能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳4 4级（可）分级（可）分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳5 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；可疑：秒之内；可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；异常：级；异常：3 35 5级级疗效判断标准：疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1 1级级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 2级级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定无效

14、：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3 3级以上级以上该病人经饮水试验评估为呑咽困难，故给予鼻饲饮食。该病人经饮水试验评估为呑咽困难，故给予鼻饲饮食。问题问题3 3：房颤的定义及护理要点？：房颤的定义及护理要点？心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600300-600次次/ /分，分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160100-160次次/ /分，不仅比正常人心跳快得多。而且分，不仅比正常人心跳快得多。而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能

15、。绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。护理：护理：1 1、密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率、密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/ /律的变化律的变化2 2、减少或排除增加心脏负荷、减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便3 3、给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足、给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠的休息和睡眠4 4、准确记录出入量、准确记录出入量5 5、备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅、备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅6 6、严格卧床休、严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视息，做好基础护理，加强

16、巡视。7 7、严格控制输液的量及速度，输液速度不超过、严格控制输液的量及速度，输液速度不超过30d/30d/分。分。问题问题4 4：该病人有记录：该病人有记录2424小时出入量，护士应如何准确记录出入量？小时出入量，护士应如何准确记录出入量？( l ( l ）计量的器具应有精确刻度。）计量的器具应有精确刻度。( 2 ( 2 ）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大）无法测量的饮食由护理人员根据食物含水量表测算，如米饭、馒头可只记录数量及大小。小。( 3 ( 3 ）呕吐物不可粗略估计，应随时通知护理人员以便作出精确的判断。）呕吐物不可粗略估计，应随时通知护理人

17、员以便作出精确的判断。 ( 4 ( 4 ）大量出汗应描述更换被服数量。）大量出汗应描述更换被服数量。 ( 5 ( 5 ）婴幼儿小便量可通过称重来了解。）婴幼儿小便量可通过称重来了解。问题问题5 5：该病人主要的护理诊断及措施有哪些？：该病人主要的护理诊断及措施有哪些？1 1、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关护理措施：护理措施：1 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。）定期评估患者的吞咽障碍程度。2 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。理污秽物。3 3给予鼻

18、饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。给予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。 4 4保保持口腔清洁，每日持口腔清洁，每日2-32-3次口腔护理。次口腔护理。 5 5遵医嘱静脉补充营养。遵医嘱静脉补充营养。2 2、躯体活动障碍躯体活动障碍-由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关护理措施：护理措施：1 1）保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学会和配合使用便）保持床单位清洁干燥，无渣屑，卧气垫床；指导病人及家属学会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位器，帮助患者建立舒适卧位2 2）定时进行翻身拍

19、背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人）定时进行翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等3 3）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有）安全护理：防止跌倒，确保安全。告知患者家属有跌倒的高风险，要求跌倒的高风险，要求2424小时不间断陪护，并使用保护性床栏。小时不间断陪护，并使用保护性床栏。4 4）心理护理：关心尊重病人，）心理护理：关心尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一多与病人交流，鼓励病人表达自已的感受，指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变，营造一种和

20、谐的亲情氛围和舒适的修养环境。种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。3 3、语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关与大脑语言中枢受损有关护理措施：护理措施：1 1）评估患者的语言沟通能力）评估患者的语言沟通能力 2 2）鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自）鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示头表示“是是”或或“否否”。可用实物图片法进行简单的交流。可用实物图片法进行简单的交流。3 3）指导患者进行语言康复训

21、练，）指导患者进行语言康复训练，循序渐进。循序渐进。4 4、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 护理措施：护理措施：1 1）、保持室内空气新鲜，每天通风）、保持室内空气新鲜，每天通风2 2次，每次次，每次15301530分钟，并注意保暖。分钟，并注意保暖。2 2）、如果）、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液，排痰前可协助病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3 3）、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药）、遵医嘱使用抗

22、生素，注意观察药物疗效和药物副作用。物副作用。 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。4 4）鼓励多饮水，日）鼓励多饮水，日进水量达到进水量达到2000ml.2000ml.5 5、有废用综合征危险有废用综合征危险 与脑梗塞引起肢体偏瘫有关与脑梗塞引起肢体偏瘫有关护理措施：护理措施：1)1)给予患者肢体良肢位的摆放给予患者肢体良肢位的摆放 2 2）协助做好针灸理疗）协助做好针灸理疗 3 3）给予肢体被动活动，指导督）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼促功能恢复锻炼 4 4）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让

23、患者注意患侧，将常用物品放在患）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。5 5）每）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉。天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉。6 6）告知家属，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。告知家属，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。6 6、体温升高体

24、温升高与上呼吸道感染有关与上呼吸道感染有关护理措施：护理措施：1 1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。 2 2）予高维生素高热量饮食，增）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水份的摄入。加机体营养，增加水份的摄入。3 3）加强翻身扣背，无法自主咳出时应及时吸痰。）加强翻身扣背，无法自主咳出时应及时吸痰。4 4）遵医嘱予以抗感）遵医嘱予以抗感染的药物，注意药物的不良反应。染的药物，注意药物的不良反应。5 5）密切关注体温的变化，做好交接班。）密切关注体温的变化，做好交接班。7 7、焦虑焦虑与脑部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关与脑

25、部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关护理措施：护理措施：1 1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。 2 2）关心体贴患者，给予精神支持）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼。和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼。 3 3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励病）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励病人树立信心。人树立信心。8 8、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 护理措施：护理措施：1 1）增加机体营养摄入。）增加机体营养摄入。2 2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。）保持床铺平整、干爽、无碎屑。 3 3）经常保持患者身）

26、经常保持患者身体清洁、干爽。体清洁、干爽。 4 4）定时翻身拍背，每）定时翻身拍背，每2 2小时翻身一次。小时翻身一次。5 5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。两膝之间以减低受压。6 6）予气垫床，增加小幅度活动。保证）予气垫床，增加小幅度活动。保证3030度侧卧。度侧卧。问题问题6 6：该病人使用抗凝药物要注意什么？：该病人使用抗凝药物要注意什么？1 1）该病人住使用抗凝药物期间应定期检查出凝血时间、凝血酶原时间、尿、粪常规等。）该病人住使用抗凝药物期间应定期检查出凝血时间、凝血酶原时间、尿、粪常规等。2 2）详细告知病人药物的作用、不良反应及用

27、药注意事项。）详细告知病人药物的作用、不良反应及用药注意事项。3 3）注意观察有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血等。）注意观察有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血等。问题问题7 7：该病人出血口腔血肿如何做好护理？：该病人出血口腔血肿如何做好护理？1 1）该病人出血血肿伴破溃时应先安抚病人的情绪，采取平卧位，头偏向一侧，给予及时吸）该病人出血血肿伴破溃时应先安抚病人的情绪，采取平卧位，头偏向一侧，给予及时吸痰，防止误吸入呼吸道。痰，防止误吸入呼吸道。2 2）及时告知医生，遵嘱给予停用抗凝药物。）及时告知医生，遵嘱给予停用抗凝药物。3 3）血肿破溃处予以

28、棉球加压止血。）血肿破溃处予以棉球加压止血。4 4）做好口腔护理，动作应轻柔，密切观察血肿出血情况，做好班班交接，并关注病人有无）做好口腔护理，动作应轻柔，密切观察血肿出血情况，做好班班交接，并关注病人有无其他部位的出血。其他部位的出血。问题问题8 8：该病人在住院初期血压有波动，对于急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？：该病人在住院初期血压有波动，对于急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？急性期（急性期（3 3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压220mmHg220mmHg，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg应行缓慢降

29、血压治疗，并严密应行缓慢降血压治疗，并严密 监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降, , 通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4 4天，未经降压治疗有天，未经降压治疗有12.6%12.6%的患者血压降到了正常。的患者血压降到了正常。问题问题9 9：病人住院期间反复出现心前区不适感，应如何做好护理？：病人住院期间反复出现心前区不适感，应如何做好护理？1)1)该病人出现心前区的不适应与病人的心律失常，房颤心率有关，护士应经常观察心率和血压，观察该病人出现心前区的不适应与病人的心律失常，房颤心率有