【2019-2020年整理】心力衰竭

1、第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第一章第一章 总论总论 循环系统包括心脏循环系统包括心脏 血管和血液循环的神经血管和血液循环的神经体液调节装置体液调节装置.循环系统疾病包括循环系统疾病包括:心脏和血管病心脏和血管病,合称心合称心血管病血管病第三篇 循环系统疾病 心力衰竭（Heart Failure） 刘超刘超 （借鉴网络别人的）（借鉴网络别人的）心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-1 -1 （自愿）（自愿） 国外研究资料国外研究资料中中HFHF的患病率群人约为的患病率群人约为1.5%-2.0%1.5%-2.0%，而，而6565岁岁以上的人群患病率可高达以上的人群患病率可高达1

2、0%10%。美国已有。美国已有近近500500万万HFHF患者，且每年新诊断约患者，且每年新诊断约5050万万HFHF患者。患者。 (2005;AHA)(2005;AHA) 1990-1999 1990-1999十年间，十年间，HFHF作为主要诊断作为主要诊断从从240240万增加到万增加到360360万。万。 20012001年全美年全美HFHF作为主要因素有作为主要因素有5.35.3万万人死亡。人死亡。 20052005年美国用于年美国用于HFHF诊治的费用约诊治的费用约279279亿美圆，药费约亿美圆，药费约2929亿美圆。亿美圆。心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-2-2 （

3、自愿）（自愿）国内的研究资料国内的研究资料 国人国人HF的患病率为的患病率为0.9%，(男男0.7%，女女1.0%)，2000年成年人中患病率约年成年人中患病率约400万。万。HF预后不良，据我国预后不良，据我国50家医院住院病例家医院住院病例调查，调查，CHF住院率只占同期心血管病的住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占，但病死率却占40。心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-3 -3 （自愿）（自愿）国内的研究资料国内的研究资料 病因调查显示，病因调查显示，2000年，我国慢性年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病(简称：冠

4、心病简称：冠心病)，占，占55.7%，第二，第二是高血压，占是高血压，占13.9%，第三是风湿性心，第三是风湿性心脏瓣膜病，占脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相比，与二十年前相比，当时风湿性心脏瓣膜病占第一位当时风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了显著的变化。病因有了显著的变化。 如何定义心力衰竭？如何定义心力衰竭？心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及致心室充盈及(或或)射血能力受损而引起的射血能力受损而引起的一组综合征，绝大多数情况下是指心肌一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体收缩力下降，使心排血量不

5、能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现表现.CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）基本病因基本病因1. 1. 心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后

6、负荷）压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲全身血容量增加，如贫血、甲亢亢诱因诱因感染：肺部感染、上呼吸

7、道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱水、电解质紊乱, ,血容量增加：妊娠、输液、盐血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快过多过快过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞肺栓塞原有心脏病加重或合并其他疾病原有心脏病加重或合并其他疾病病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1. Frank-Starling1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2. 2.

8、心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RAASRAAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide（ANPANP）and brain natriure

9、tic and brain natriuretic peptidepeptide（BNPBNP） 评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression, arginine vasopression, AVPAVP） 3. 3. 内皮素（内皮素（endothelinendothelin） 三、舒张功能不全三、舒张功能不全机制机制:主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍,多为钙离子不能多为钙离子不能 及时被肌浆网回摄及泵出胞外及时被肌浆网回摄及泵出胞外. 心室肌顺应性减退及充盈障碍心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要主要

10、 见于心室肥厚见于心室肥厚. 四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构（remodelingremodeling）心衰发生发展的基本机制是心室重塑心衰发生发展的基本机制是心室重塑重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的改变。制导致的心肌结构、功能和表型的改变。 包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达；心肌细胞外基质因和蛋白质的再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化，结果心肌质量、容量量和组成的变化，结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。增加，心脏球样变形。左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰

11、左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰SV 100EF 60SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25SV 100EF 25心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡

12、过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症心衰症状体征状体征加重加重治疗目标治疗目标临床分型临床分型机机 制制:收缩功能收缩功能(心室泵血心室泵血)衰竭衰竭 舒张功能舒张功能(心室充盈心室充盈)衰竭衰竭 解剖部位解剖部位: 左心衰左心衰/右心竭右心竭 /全心衰全心衰 心排出量心排出量:低心排出量和高心排出量低心排出量和高心排出量 发病情况发病情况:急性心力衰竭急性心力衰竭/慢性心力衰竭慢性心力衰竭 第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭挑战新世纪慢性心力衰竭挑战新世纪国际著名的心脏病学教授国际著名的心脏病学教授Braunwald预

13、言，在预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：挑战：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF）心房颤动心房颤动 （Atrial Fibrillation , AF）临床表现1. 1. 症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量 : : 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全 2. 2. 体征：

14、体征： 原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿两肺底湿啰啰音（下垂部位）、哮鸣音音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1. 1. 症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难: :继发于左心衰的右心衰呼继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在吸困难已存在, ,单纯性右心衰为分流性先心病或单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致肺部疾病所致, ,也均有明显的呼吸困难也均有明显的呼吸困难. . 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈/ /怒张怒张/

15、/搏动增强搏动增强 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰竭全心衰竭是指左是指左/右心力衰竭同时存在的心力衰竭右心力衰竭同时存在的心力衰竭,传传统被称为充血性心力衰竭统被称为充血性心力衰竭.症状症状:先有左心衰竭的症状先有左心衰竭的症状,随后逐渐出现随后逐渐出现右心力衰竭的症状右心力衰竭的症状.体征体征:既有左心衰竭的体征既有左心衰竭的体征,又有右心力衰又有右心力衰竭的体征竭的体征. 实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCGU

16、CG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF （收缩性）；心房扩（收缩性）；心房扩大而大而EFEF不不 （舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHg右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级心功能

17、不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA） 客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期病因诊断病因诊断心功能的分级（一）心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）的分级方法）I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状IV体力活动能力完

18、全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重NYHA分级的缺点分级的缺点心功能和心衰症状之间没有密切关系心功能和心衰症状之间没有密切关系为患者的主观症状，个体差异大为患者的主观症状，个体差异大随治疗变化大随治疗变化大可由轻到重，或重到轻可由轻到重，或重到轻 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后只能反映当时的心功能状况，不能反映预后对对NYHANYHA分级的理解分级的理解例例1 1、男性，、男性，4646岁，扩张型心肌病，心脏扩大，岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能心律失常，频发室性早搏，心功能IVIV级。通常级。通常患者能够慢步上五层

19、楼，日常活动不受限，夜患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，肿，LV 85mmLV 85mm，LA 50 mmLA 50 mm，LVEF 18%LVEF 18%。患者仅。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状症状, ,夜间不能平卧夜间不能平卧. . NYHA NYHA分级分级 - UCG LVEF - UCG LVEF 临床表现临床表现 心衰的分期心衰的分期(一一) （自愿）（自愿）A期期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰

20、竭症状心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）B期期:有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病, 既往心既往心 肌梗死肌梗死)心衰的分期心衰的分期(二二) （自愿）（自愿）C期期:有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰心衰 症状症状D期期:需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难

21、治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者心衰治疗者)心衰分期的优点心衰分期的优点 （自愿）（自愿）充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础病基础将心衰作为一个病将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段反映了病情的不同阶段分期与预后相关分期与预后相关.治疗关口前移治疗关口前移:强化危险因素治疗，预防和强化危险因素治疗，预防和

22、延缓延缓CHF发生发生.其它的心功能分级方法Killip 分 级 仅用于急性心肌梗死仅用于急性心肌梗死Forrester分级鉴别诊断1急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心有心脏病史（高血压、心梗等）梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站常在夜间发生，坐起或站立后可缓解立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡严重时咳白色或粉红色泡沫痰沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

23、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸音、桶状胸X线线检查检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿心脏正常，肺气肿征征治疗治疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素鉴别诊断 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴硬化鉴2 2肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿3 3心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎病史病史 心脏及周围血管体征心脏及周围血管体征 超声心动图确诊。超声心动图确诊。治 疗治疗原则：治疗原则：病因治疗；病因治疗；调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内调节心力衰竭的代偿机制，防止

24、神经内 分泌系统的过度激活。分泌系统的过度激活。治疗目的：治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重步加重; ;降低死亡率降低死亡率。治 疗治疗方法：治疗方法：（一）（一） 病因治疗：病因治疗： 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 1、控制血压控制血压 2 2、改善冠心病心肌缺血、改善冠心病心肌缺血 3 3、慢性心瓣膜病换瓣手术、慢性心瓣膜病换瓣手术 4 4、先心病介入或手术治疗、先心病介入或手术治疗 治 疗（二）一般治疗（二）一般治疗休息休息 控制体力活动控制体力活动 症状限制性有氧运动症

25、状限制性有氧运动控制钠盐摄入控制钠盐摄入 注意低钠血症注意低钠血症治 疗（三）药物治疗（三）药物治疗利尿剂利尿剂 ACEI ACEI 血管紧张素血管紧张素IIII受体受体 （AT1AT1）拮抗剂）拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄类洋地黄类非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 1.1.利尿剂利尿剂 心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据但是，利尿剂可以：但是，利尿剂可以：迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心

26、衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂治疗的适应证利尿剂治疗的适应证 所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂渚留者，均应给予利尿剂NYHA级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂利尿剂一般应和利尿剂一般应和ACE抑制剂和抑制剂和阻滞剂（常常加上地高辛）阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用联合应用心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重干体重的的1.1.利尿剂利尿剂 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

27、合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭于心力衰竭C C期的治疗期的治疗 原则：原则：小剂量开始小剂量开始, ,逐渐加量逐渐加量, ,长期小剂量维持长期小剂量维持. . 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hyd

28、rochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞） 口服，口服，25mg,QD25mg,QD，较重每日，较重每日75-100mg, 275-100mg, 23 3次次/d/d，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和

29、重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂： 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂利尿剂分类分类 药药 物物起始剂量（日）起始剂量（日） 最大剂量（日）最大剂量（日） 作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂 氯噻嗪氯

30、噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂 美托拉宗美托拉宗 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次次

31、, 加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg, 1-2次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg, 1次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2. ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PA

32、I-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻阻断断2:ACE2:ACE抑制剂应用的基本原则抑制剂应用的基本原则 剂量：剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量量加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔1 12w2w，剂量倍增一次。，剂量倍增一次。加量速度调整：加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜氮质血症以及服用

33、保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。慢一些。ACEACE抑制剂治疗心衰的适应证抑制剂治疗心衰的适应证 所有左心室收缩功能不全患者，除非有禁忌症或所有左心室收缩功能不全患者，除非有禁忌症或不能耐受不能耐受适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，期治疗，不能单独用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静不能单独用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。脉用药者。血管紧张素转换酶抑制剂通常与血管紧张素转换酶抑制剂通常与受体阻滞剂合受体阻滞剂合用（常常加上洋地黄）用（常常加上洋地黄）有体液潴留的病人可以同时使用利尿剂有体液潴留的病人可以同时使用利尿剂优于血管紧

34、张素优于血管紧张素受体拮抗剂或直接血管扩张剂受体拮抗剂或直接血管扩张剂ACEACE抑制剂的禁忌证抑制剂的禁忌证绝对禁用：绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用慎用ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用

35、理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。ACEACE抑制剂的不良反应抑制剂的不良反应与与AA抑制有关的副作用抑制有关的副作用: : 低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用: : 咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。其它副作用：其它副作用： 皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍 ARBARB机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEI注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为可作为替代使

36、用替代使用 常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 3.3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后后 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 肾功能不全肾功能不全 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为10mg/10mg/日，日， 最大最大20mg /

37、20mg /日日4.4. - -阻滞剂阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗n机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋4.4. - -阻滞剂阻滞剂 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病级，病情稳定心功能情稳定心功能级级 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/ /分分 4.4. - -阻

38、滞剂阻滞剂的禁忌症的禁忌症支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用能应用4.4. - -阻滞剂阻滞剂的副作用的副作用卡维地洛卡维地洛 3.125mg, bid , 2周周 - 每每2-4周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25mg/bid 比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd, 2周周 -每每2-4周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg 美托洛尔美托洛尔 6.25mg bid, 2周周 - 每每2-4周剂量

39、加倍直至周剂量加倍直至75mg/bid利尿剂用量可能需要增加利尿剂用量可能需要增加 5. 强心剂强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类： 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、 和多巴胺受体，疗效与剂和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰在已基本淘汰正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄机制机制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na

40、-Ca交换增加，交换增加，强心强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心 脏扩大伴房颤者最佳脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或 三度房室传导阻滞）三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙二尖瓣狭

41、窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒易于中毒洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄过敏者洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用：以下各种心律失常禁用： 显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动 室性心动过速室性心动过速 病态窦房结综合征及病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻度或高度房室传导阻滞滞 低钾血症所致的心律失常低钾血症所致的心律失常 在复律前在复律前24小时内应停用地高辛。小时内应停用地高辛。洋地黄使用的相对

42、禁忌证洋地黄使用的相对禁忌证肥厚型心肌病肥厚型心肌病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病心包缩窄心包缩窄急性心肌梗死急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭高动力循环性心力衰竭肺心病肺心病左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍重症心肌炎重症心肌炎制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半半衰衰期期用用 法法排排泄泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.61.6d d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰 急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉10min

43、10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-0.8-1.2mg1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水急性肺水肿肿静脉静脉5-5-10min10min0.5-0.5-1h1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.5-0.5-0.75mg0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠

44、心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视、视力模糊、倦怠等神经系统表现：黄视、绿视、视力模糊、倦怠等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量

45、剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少

46、时正性肌力药物正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂机制机制:抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性, ,使钙通道激活使钙通道激活, ,钙内钙内流增加流增加, ,心肌收缩力增加心肌收缩力增加. .制剂制剂: :安力农安力农 米力农米力农适应征适应征: :仅限于重症心衰仅限于重症心衰, ,完善心衰各项治疗措施完善心衰各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用后症状仍不能控制时短期应用. .6. 扩管剂扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：ACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂

47、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEIACEI为基础为基础不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流返流或分流避免使用大多数钙通道阻

48、滞剂，即使用于心绞痛或高避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗血压的治疗特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平地平和非洛地平扩管剂适应证扩管剂适应证预防心律失常和猝死 1.1.药物药物 - -阻滞剂：阻滞剂： 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失

49、常再发时，最安全当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效有效其它抗心律失常药：其它抗心律失常药： 不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少毒性作用停用、为减少ICDICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用 2.ICD2.ICD（植入性复律除颤器）（植入性复律除颤器）猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低的低EFEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者

50、，不建议植入ICDICD猝死的一级预防猝死的一级预防 （无自发（无自发/ /诱发室速）：诱发室速）： 可应用于可应用于EFEF30%30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过功能的生存超过1 1年的患者年的患者 预防心律失常和猝死心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期间期120ms） 非药物治疗非药物治疗非药物治疗 心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症：心衰引起的血流

51、动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)达到无氧代谢达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或路手术或PCIPCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 慢性收缩性心衰治疗小结慢性收缩性心衰治疗小结按心衰分期按心衰分期A期期:积极治疗高血压积极治疗高血压/糖尿病糖尿病/脂质紊乱等高危因脂质紊乱等高危因素素B期

52、期:除除A期外期外,有适应症应用有适应症应用ACEI/ -阻滞剂阻滞剂 C期及期及D期期:按分级进行治疗按分级进行治疗.按按NYHA心功能分级心功能分级级级:控制危险因素控制危险因素,应用应用ACEI级级: ACEI/利尿剂利尿剂/ -阻滞剂阻滞剂 ;用或不用地用或不用地高辛高辛.级级: ACEI/利尿剂利尿剂/ -阻滞剂阻滞剂 /地高辛地高辛.级级: ACEI/利尿剂利尿剂/地高辛地高辛/醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂,病情稳定后谨慎应用病情稳定后谨慎应用 -阻滞剂阻滞剂 .讨论内容讨论内容心力衰竭的概念、病因和分类心力衰竭的概念、病因和分类心力衰竭的代偿方式心力衰竭的代偿方式心力衰竭的发病机制心

53、力衰竭的发病机制心力衰竭治疗的病理生理基础心力衰竭治疗的病理生理基础心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心心力力衰衰竭竭的的代代偿偿方方式式舒张性心功能不全的治疗舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律: : 终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、 -B -B 、ACEIACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭(难

54、治性心力衰竭难治性心力衰竭)定义定义:指经各种治疗指经各种治疗,心衰不见好转心衰不见好转,甚至还有进甚至还有进展展, 但并非心脏情况以至终末期不可逆转但并非心脏情况以至终末期不可逆转. 治疗治疗:寻找潜在的原因寻找潜在的原因 加强治疗措施加强治疗措施 急性心功能不全定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：病因：急性心肌收缩力急性心肌收缩力 ：急性心肌梗死、严重：急性心肌梗死、严重心肌炎心肌炎急性容量负荷过重：输

55、液过多过快、腱索急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常重缓慢性心律失常 病理生理病理生理左室收缩功能左室收缩功能，LVEF50%）左心瓣膜性狭窄或关闭不全左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流心内分流 前向射血前向射血，SV，CO 动脉供血动脉供血 BP ，Shook 后向瘀血后向瘀血，PCWP 肺肺V瘀血，肺水肿瘀血，肺水肿 体体V瘀血和水肿瘀血和水肿 神经内分泌激活神经内分泌激活 SNS、RAAS、细胞因子、细胞因子 临床表现临床表现（动脉供血不足（动脉供血不足+肺水肿）肺水肿）呼吸困难（混合型，心源性哮端坐位、恐惧、濒死感、呼吸困难（混合型，心源性哮端坐位、恐惧、濒死感、面色苍白、大汗淋漓面色苍白、大汗淋漓喘时呼气型）（喘时呼气型）（R 30次次/分）分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：生命体征：R 、HR ，BP 两肺：干、湿罗音或