科学安全合理输血

1、科学安全合理输血科学安全合理输血山东大学齐鲁医院楚中华内容：n目前临床输血现状n输血相关风险n输血相关的法律法规n合理输血目前临床输血现状n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增的速度递增n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动的自觉行动n献血网点偏少，在商业区设立献血点往往献血网点偏少，在商业区设立献血点往往 遭到商家的集体抵制遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）（商家认为放血意味着降价）n血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒血荒”时有所闻时有所闻目前临床输血现状n输血风险不容忽视，特别是输血后

2、输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有引起的肝炎和艾滋病时有发生，有 人称之为：人称之为：“血祸血祸”！n个别临床医师仍凭经验输血，不重视个别临床医师仍凭经验输血，不重视 节约用血节约用血n自体输血、控制性降压等血液保护技术自体输血、控制性降压等血液保护技术 尚未普遍开展尚未普遍开展目前临床输血现状n红细胞输注指征偏宽红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性术前备血带有随意性n搭配性输血较为普遍搭配性输血较为普遍 （红细胞与血浆搭配输注）（红细胞与血浆搭配输注）n有专家指出，有专家指出，滥用血浆何时了？滥用血浆何时了？n“冷链冷链”保护意识差保护意识差目前临床输血现状n单

3、采血浆站减少单采血浆站减少n血液制品供应血液制品供应n滥用血浆补充血容量和营养滥用血浆补充血容量和营养目前临床输血现状n很多医院的输血流程不规范，配血报告单很多医院的输血流程不规范，配血报告单 陈旧陈旧(项目不全项目不全)n手术科室不按手术科室不按临床输血技术规范临床输血技术规范附件三附件三“手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南”规定输血规定输血n临床输血管理委员会未发挥应有的作用：临床输血管理委员会未发挥应有的作用： 有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知nRh(D)阴性及其他稀

4、有血型患者普遍缺少阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施应急用血措施目前临床输血现状n输血教育滞后输血教育滞后 没有形成独立的专业学科教育体系没有形成独立的专业学科教育体系 临床医师对输血的认识深度？临床医师对输血的认识深度？n医、教、研水平与其他学科有差距医、教、研水平与其他学科有差距n输血科的地位输血科的地位 ？ 警示：警示：n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去 患者的生命患者的生命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果 进行仔细评估，进行仔细评估， 严格掌握输血适

5、应证，不可轻率进行输血！严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！输血相关的医疗风险输血相关的医疗风险n免疫性输血风险免疫性输血风险n感染性输血风险感染性输血风险n容量性输血风险容量性输血风险输血存在风险急诊用血无应急方案For which no assay is available白细胞Adverse immune responses and transfusion reactions细菌病毒Introduced during collection不合理用血试验的错误结果Limits of detection of current assays (e.g., window-period issu

6、e)构成输血风险的因素 n输血不良反应的发生 n输血相关疾病的发生 n选择的血液不适用于患者 n无同型血输注而延误治疗 减少输血风险的措施n从低危险性献血者中采集血液 n严格筛查血液 n加强临床合理用血的管理 减少输血风险的措施n尽量少输或不输血 n积极开展成分输血 n积极开展自体输血 减少输血风险的措施n严格遵守法律法规和相关规定n制定并执行相关制度 n临床护士正确采集血标本 n输血科正确验收、交接和保存血标本 减少输血风险的措施n严格输血前检验的操作和流程 n严格献血员和受血者血液检验的操作流程 n严格配血报告单填写，严格控制发血过程 n临床护士严格按规程执行输血 n严格临床输血反应的处理

7、和上报流程明确合理输血目的明确合理输血目的 输血的目的输血的目的输血的目的输血的目的除了这除了这2个目的以外的输血个目的以外的输血 即为不合理输血即为不合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常输血对医学发展的贡献输血对医学发展的贡献n输血是医学发展史上的重要里程碑输血是医学发展史上的重要里程碑n输血是最早获得成功的组织移植输血是最早获得成功的组织移植n输血是现代支持治疗不可替代的医输血是现代支持治疗不可替代的医 疗手段疗手段n输血是未来医学的重要研究课题输血是未来医学的重要研究课题 近代输血医学关注的焦点近代输血医学关注的焦点 n不断提高输血疗效不断提高

8、输血疗效n开展成分输血开展成分输血n科学合理用血科学合理用血n成分输血的体外诱导及修饰成分输血的体外诱导及修饰（血型、配血？）（血型、配血？）n降低输血风险降低输血风险技术层面的发展技术层面的发展 n经血传播病原体、免疫血液学、经血传播病原体、免疫血液学、 核酸检测技术核酸检测技术n血液病原体灭活、白细胞滤除、血液病原体灭活、白细胞滤除、 -射线照射等血液处理技术射线照射等血液处理技术管理层面的发展管理层面的发展 n有偿卖血义务献血实施无偿献血， 根除利益驱动性供血n实施体系化质量管理，最大限度杜绝 失误事件的发生临床输血相关法规临床输血相关法规n中华人民共和国献血法（1998） 第36条：医

9、疗机构对临床用血必须进行 核查。 第16条：医疗机构临床用血应当制定用 血计划，遵循合理科学原则。 国家鼓励临床用血新技术的研 究和推广临床输血相关法规临床输血相关法规n医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（1999） 第5条：医疗机构应当设立临床输血 管理委员会，负责临床用血的 规范管理和技术指导。 第6条：二级以上医院设立输血科（血 库），负责计划、储血、制度执行 情况检查、参与临床诊断、治疗与 科研临床输血相关法规临床输血相关法规n临床输血技术规范（2000） 总则；输血申请；受血者血样采集 与送检；交叉配血；血液入库、核对、 储存；n发血；输血；附件19现代输血的理念现代输

10、血的理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗n成分输血n科学、合理用血成份输血定义成份输血定义n将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。成份输血的优越性成份输血的优越性 n 高效 n 安全 n 易于保存 n 节约血液资源 国内外常规成份输血概况国内外常规成份输血概况n上海上海:n红细胞35.18% 血小板30.99%n血浆29.52% 冷沉淀3.97%n白细胞0.13% 全血0.21%n日本日本：(2005)n红细胞35.26% 血小板46.93%n血浆17.77% 全血0.04%n美国：美国：n红细胞

11、42.89% 血小板39.96%n血浆11.96% 冷沉淀4.69% n全血0.5%临床合理用血原则临床合理用血原则n“不可替代时选择”原则n满足生理需要原则n风险规规原则合理科学输血合理科学输血n现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗n大量失血的输血的抢救n输血不良反应的处理程序及回报制度全血输注红细胞输血红细胞输血n可供临床选择的红细胞制品：可供临床选择的红细胞制品： 1. 悬浮红包移去上层血浆加入添加剂悬浮红包移去上层血浆加入添加剂 2.少白细胞红细胞少白细胞红细胞（过滤去白）（过滤去白） 3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤 4.冰

12、冻红细胞冰冻红细胞20%甘油甘油-120 40%甘油甘油-65以下以下 5.辐照红细胞辐照红细胞25-30Gy r-射线照射射线照射红细胞输注适应症红细胞输注适应症n因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。 急性失血急性失血 慢性贫血慢性贫血急性失血的红细胞输注指征及剂量急性失血的红细胞输注指征及剂量 小量失血小量失血 中度失血中度失血 大量失血大量失血 重症失血重症失血 n 估计失血量估计失血量（ml) 4000 n占全身血量占全身血量% 80 n输血指征输血指征 nRBC输注剂量输注剂量 (200ml/ 单位单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单 位 n其它制品其它制

13、品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板临床输血技术规范附件临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输 Hb80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率10- 10 10 /L 可以不输 ：101010/L， 血小板数 5 -10 10 /L 一般不需输注 4：51010/L， 血小板数 15 10 10 /L 可考虑输注 51010/L， 血小板数 COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱

14、水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足医生会误认为血容量已补足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 “晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取 未被吸取的氧可

15、通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率， 氧氧耗量维持恒定耗量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血( (二二) )心输出量心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输量每搏输量 血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出量心输出量 全身供血改善全身供血改善CO CO 心肌心肌 脑细胞脑细

16、胞 限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血n对于急性失血病人的对于急性失血病人的首要目标是维持心首要目标是维持心输出量（输出量（CO），其次才是纠正贫血，其次才是纠正贫血n要维持要维持CO，输血就不是有效途径，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血室射血n因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血不应该选择输血，而要，而要选择无细胞的复选择无细胞的复苏液晶体或胶体液苏液晶体或胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血认识上的误区是：认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血术前

17、无明显贫血的手术失血600ml600ml不输血有顾虑；不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“平安平安”。 必须明确的问题是：必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复； 输血有风险，输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血强调下列几点：强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总

18、量、肺毛细血管内压和有考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 大量输血可输全血，但不是非用不可。大量输血可输全血，但不是非用不可。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血大量输血时病

19、理性出血大量输血时病理性出血(渗血渗血)的常见原因：的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温（最常见，最易被忽视） 低体温低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性血小板降低或功能受损、凝血因子活性 出血。出血。持续性低血压和低灌注持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒组织缺氧和酸中毒凝血凝血 系统激活系统激活DIC。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纤溶亢进（抑制物合成纤溶亢进（抑制

20、物合成） 脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞出血更加严重。出血更加严重。稀释性血小板稀释性血小板 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板。 输血量达输血量达1、2、3个自身血容量时，个自身血容量时， 自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、15%和和5%。 输血量输血量1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。伴微血管出血应输血小板。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血稀释性凝血因子稀释性凝血因子 输血量输血量2个自身血容量个自身血容量凝血因子凝血因子出血

21、出血。 PT或或APTT正常对照正常对照1.5倍应输倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子比稀释性凝血因子更为多见。更为多见。输血不良反应的处理程序输血不良反应的处理程序n临床输血不良反应 n停止输血组织抢救n通知输血科同时抽取患者血样送输血科n输血科同时检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH，交叉配血，无误告知临床复核结果。n如ABO及RH血型造成的输血反应、立即通知临床及领导，积极组织抢救 。必要时做全血置

22、换。n怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院领导，输血科及临床。在不离病人视线的情况下封存血袋被查。n输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血站，最终检测结果反馈临床如病历备案。大力提倡自体输血大力提倡自体输血n自体输血：自体输血： 是用患者自己的血液或血液成分满足本是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。法。n 有三种方式：有三种方式： 稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)nANH(acute normovolemic he

23、modilution) 是指急性正常血容量血液稀释，是指急性正常血容量血液稀释， 即患者在术前快速放血，同时补充即患者在术前快速放血，同时补充 晶体液和晶体液和/或胶体液以达到正常血容或胶体液以达到正常血容 量的血液稀释。量的血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)n一、适应证一、适应证 凡估计术中失血过多，术前凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明，无明显肝功能障碍及心肺疾患。显肝功能障碍及心肺疾患。n ANH患者的选择标准：患者的选择标准： * 估计失血量估计失血量1500ml(相当于血容量的相当于血容量的30%) * 术前术前Hb120g/L(在正常血容量条件下在正常血容

24、量条件下) * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常 * 无限制性无限制性/阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患 * 无肾脏疾病无肾脏疾病 * 无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化 * 无凝血异常无凝血异常稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)n二、禁忌证二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾 患及严重高血压患者患及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型冠状

25、动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型 心绞痛或射血分数心绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压，左室舒张终未压 2.666kPa贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)PABD(Preoperative autologous blood donation) 是自身输血的方式之一，即把自己是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。要时应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)n一、适应证一、适应证 * 美国血库协会美国血库协会(AABB)标准规定只要术前标准规定只要术前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可的患者均可 应

26、用应用PABD * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，常用于全髋关节置换术，血管外科手术， 心脏外科手术或胸外科手术心脏外科手术或胸外科手术 * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕无年龄及体重限制，无并发症的孕 妇也可应用妇也可应用(但不建议常规应用但不建议常规应用) * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出 适当调整后可进行适当调整后可进行PABD贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)二、禁忌证二、禁忌证 * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * 最近最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患