南水北调中线通信管道光缆工程验收用表

1、一、硅芯管道施工阶段用表1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录2、工序完工报验单3、沟槽开挖工序完工报验表4、硅芯管敷设工序完工报验表5、钢管敷设工序完工报验表6、回填土工序完工报验表7、人手孔开挖工序完工报验表8、人手孔修建工序完工报验表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表二、硅芯管道检查初验用表10、通信管道试通记录表11、人(手)孔施工质量检验初评表三、单元工程质量评定表12、南水北调中线通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表合同名称：施工区段：施工日期 项 目隐蔽工程检验 随 工 验 收签证记录至 第 页检查区段 质量评定 建设单位 监理单位 施工单位说明：此表一式三份，建设单位、监

2、理单位、施工单位各一份。单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位 我单位已完成了：工序完工报验表单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：检验结果：工地施工代表：日 期：质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量沟槽开挖工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：

3、沟槽路由开挖总长度沟槽土质及长度工地施工代表：日 期：检验结果：开挖深度槽底宽度基础处理质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量硅芯管敷设工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：敷设总长度硅芯管孔数及长度硅芯管色标工地施工代表：日 期：检验结果：敷设工艺质量接头工艺质量接头点桩号硅芯管防护封堵质量评定：（ 合格 不合格 ）处

4、理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量钢管敷设工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：钢管敷设位置钢管规格敷设总长度钢管孔数及长度敷设工艺质量钢管管口处理工地施工代表：日 期：检验结果：质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量回填土工序

5、完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：回填总长度管道包封长度包封混凝土配比包封厚度回填工艺质量工地施工代表：日 期：检验结果：路面恢复情况质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔开挖工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日人

6、手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：人手孔土质及 井号工地施工代表：日 期：检验结果：土质为：井号为：人手孔开挖尺寸坑：长坑底标高混凝土配比基础是否加钢筋防护警戒围栏是否安装质量评定：（ 合格处理意见：米、宽 米、深 米坑底是否进行夯实平整浇注的基础尺寸及厚度积水罐安装位置是否符合要求 不合格 ）监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔修建工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日

7、人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：日 期：人手孔修建尺寸砌砖砂浆配比墙体质量是否符合要求预埋铁件情况内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求窗口及塑料管断面是否符合要求防护警戒围栏安装工地施工代表：日 期：检验结果：质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表单 元 工 程名 称分 部 工 程名 称单元工程名称、部位我单位已完成了：单元工 程量 施工 单位 评定 日期年 月 日人手孔上覆板吊装、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，

8、 经自检合格， 请予以检验。施工人员：日 期：吊装上覆板砂浆配比边角勾缝口圈(井脖子)修建质量回填土工艺质量余土清运防护警戒围栏安工地施工代表：日 期：检验结果：装情况质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师：日 期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道试通记录表合同名称： 南水北调中线新郑南三标编号:试通情况合格 整修情况序 起止人 号 孔（桩）号12345678910111213141516171819段长(m)管孔材质管孔组 群形式20试通情况综述日 期 备注施工代表监理代表说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。人(手)孔施工质量检

9、验初评表合同名称： 南水北调中线新郑南三标 编号：地点人孔四壁人孔上覆窗口管孔人孔铁件数量1.人孔内空尺寸2.外壁抹面3.内壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置1.上覆与墙壁抹八字2.上覆接缝3.井口(脖子)抹灰4.口圈接缝抹灰1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管块间接缝抹灰1.电缆支架(横、坚)安装2.人孔口圈安装3.支架川钉安装4.拉力环安装5.积水罐安装初评意见监理工程师：年 月 日(章)施工单位代表：年 月 日(章)说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。施 工 单 位南水北调中线新郑南段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表（通信管道）单 元 工 程名 称分

10、 部 工 程名 称单元工程名称、部位项次1234567工 序 名进场原材料报验开挖管道沟硅芯管敷设回填开挖人孔坑和做基础砖砌人孔加上覆、井盖和挂件单元工程量施工单位评定日期 年 月 日称 工 序 质 量 等 级89人手井标识管道试通和气压试验评 定工序质量合格率合格率 %。意 见%,主要工序质量人手井标识原则等待业主确定单元工程质量等级建(设监单理位)此表格一式 6 份：业主 3 份、质监站 1 份、监理 1 份、施工单位 1 份项目检查和等级1、 进场材料检查：主要检查进场材料报验表格，应有材料报检数量、质量抽检（抽检比例、合格比例）、材料三证。等级：不齐、齐全。2、 开挖管道沟：主要检查开

11、挖工序报验表格。管道路由是否符合设计要 求，管沟深度、宽度、长度，要求用数字填写。检查管沟底是否平整。表 格中应有管沟起止桩号。等级：不合格、合格、优良。3、 硅芯管敷设：主要检查硅芯管敷设工序报验表格。表格中应有硅芯管 敷设根数长度和色标及排列情况，管子接头是否错开（30 米）。是否符合规范 2 根以上有无捆扎（30 米）。等级：不合格、合格、优良。4、 管道回填： 主要检查回填工序报验表格。表格中应有底层铺沙（5 公分）、然后回填 30 公分细土（经过筛子的土）。分层回填，分层夯实（三二二）。 地表面回复原状。等级：不合格、合格、优良。5、 开挖人孔坑和做基础：主要检查开挖人孔坑和做基础工序报验表格。 人孔坑位置符合设计，人孔坑长、宽、深要求用数字填写。基础厚度、长、 宽、加钢筋、积水罐位置符合设计要求。等级；不合格、合格、优良。6、 砖砌人孔：主要检查砖砌人孔工序报验表格。人孔砌墙二四砖墙，长、 宽、高，要求用数字填写。内外粉刷、麼角、管群出口应符合设计要求。等级：不合格、合格、优良。7、 加上覆和井盖：主要检查加上覆和井盖工