章抗心衰药PPT学习教案

1、会计学1呼吸困难,口唇粘膜紫苷,咳血,全身无力,颈静脉怒张,肝脾肿大等。第1页/共56页n后负荷增加后负荷增加-心输出量进一步减心输出量进一步减少少,心脏负担加重心脏负担加重.n心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加第2页/共56页p结构变化：结构变化：n心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(apoptosis) （缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载）（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载）n 心肌组织纤维化心肌组织纤维化: 心肌细胞外基质心肌细胞外基质(ECM)(ECM)各种成分增多各种成分增多胶原、纤连蛋白等胶原、纤连蛋白等心肌组织纤维化心肌组织纤维化心脏的收缩和舒张功能障碍等。心脏的收缩和舒张功

2、能障碍等。n心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构(remodeling)-(remodeling)-心肌细胞肥大、细胞外基质增加、心肌组织纤维化等。心肌细胞肥大、细胞外基质增加、心肌组织纤维化等。第3页/共56页第4页/共56页 5、肿瘤坏死因子(TNF-)：负性肌力，加重心衰 6、心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP）：舒张血管，减少水钠潴留，改善心衰的病理变化。 7、一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)：血管内皮舒张因子具有扩血管，抗细胞生长，逆转心肌重构和抗平滑肌增生抑制心肌收缩、抗血小板聚集等作用 8、肾上腺髓质素（AM） ：扩血管、降压、抗生长、抑制平滑肌细胞增殖、排钠利尿等作用。还能抑制去甲、

3、醛固酮、血管紧张素、内皮素的释放。第5页/共56页1降低。-G蛋白偶联受体激酶(GRKs)活性增加: 1受体被磷酸化后,再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联并减敏第6页/共56页心功能障碍心输出量 神经激素（RAAS、CA）血管收缩心肌1受体后负荷水钠潴留血容量静脉淤血静脉淤血血管肥厚、变型血管肥厚、变型心肌收缩力心肌肥大、变型心肌肥大、变型前负荷强心甙扩血管药利尿药第7页/共56页心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心排血量心排血量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系醛固酮系

4、 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1 1- -受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）扩血管药扩血管药钙拮抗药钙拮抗药利尿药、利尿药、醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药ACEIACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药 受体阻断药受体阻断药ACEIACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药强心苷类强心苷类一、一、CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节第8页/共56页第9

5、页/共56页第10页/共56页第11页/共56页第12页/共56页它们不仅能缓解心衰的症它们不仅能缓解心衰的症状，且能降低心衰的病死状，且能降低心衰的病死率和改善预后。还能逆转率和改善预后。还能逆转左室肥厚，防止心室的重左室肥厚，防止心室的重构。构。第13页/共56页2成。第14页/共56页第15页/共56页n恢复下调的1受体，增加GS蛋白量而增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。第16页/共56页第17页/共56页特点特点第18页/共56页 常常n治疗：治疗：CHF第19页/共56页临床应用临床应用n用于用于原发性扩张型心肌病、原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致缺血性心肌病所致CHFCH

6、F. .第20页/共56页第21页/共56页p长期用药后突然停药，可出现停药反应。第22页/共56页第23页/共56页肼屈嗪肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷，：扩张小动脉，降低后负荷，增加心输出量，增加心输出量，久用可激活久用可激活RAAS硝普钠、哌唑嗪硝普钠、哌唑嗪（久用效果差）久用效果差）：扩张：扩张小静脉和小动脉小静脉和小动脉第24页/共56页第25页/共56页第26页/共56页第27页/共56页一、对心脏的作用1.正性肌力作用 positive inotropic action直接的选择性地加强心肌收缩性（1） 增强心肌收缩效能：提高心肌收缩张力，加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷而有力，

7、导致收缩期缩短，舒张期延长，有利于衰竭心脏充分休息，增加静脉回流及冠状动脉供血，心搏出量增加。第28页/共56页缩短速率缩短速率负荷负荷abca 足量哇巴因足量哇巴因b 半足量哇巴因半足量哇巴因c 对照对照第29页/共56页第30页/共56页心衰时：心衰时：心肌收缩力心肌收缩力 心室容积扩大心室容积扩大张力张力心率心率心脏前、后负荷 耗氧量耗氧量用强心苷后：用强心苷后：收缩力收缩力 提高心脏作，耗氧量耗氧量心腔内残余血量心腔内残余血量 心室容积心室容积 室室壁张力壁张力 耗氧量耗氧量心率心率 耗氧量耗氧量心脏前、后负荷 耗氧量耗氧量第31页/共56页K+Na +Ca+Na+强心苷正性肌力作用机

8、制强心苷正性肌力作用机制+Na+内流减少，内流减少， Ca+外流减少；外流减少；2、Ca+内流增加，内流增加， Na+外流增加。外流增加。3、 Ca+促促Ca+第32页/共56页治疗量强心苷治疗量强心苷适度适度抑制心肌细胞抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体） Na+-K+主动交主动交换换 胞内胞内Na+ 、K+ Na+-Ca2+双向交换双向交换 Na+外流外流 、Ca2+内流内流 胞内胞内Ca2+ 心心肌收缩力肌收缩力 （ Na+内流内流 ， Ca2+外流外流 ）中毒量强心苷中毒量强心苷强烈抑制强烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞

9、自律性心肌细胞自律性 、传导性、传导性 心律失常心律失常第33页/共56页心衰：心衰：心收缩力心收缩力心搏量心搏量交感交感N N兴奋兴奋，迷，迷走走N N兴奋兴奋心率心率强心苷：强心苷： 1.1.心收缩力心收缩力心输出量心输出量 迷走迷走N N兴奋兴奋 心率心率 2.2.增加心肌对迷走增加心肌对迷走N N的的敏感性敏感性-心率心率。第34页/共56页 心率心率心脏作功心脏作功，耗，耗O2舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分回心血量回心血量心搏量心搏量冠冠A血液灌注时间血液灌注时间， 心肌自身供血心肌自身供血利利于于心心功功能能恢恢复复第35页/共56页强心苷对心肌电生理特性的影响强

10、心苷对心肌电生理特性的影响直接直接作用和作用和间接间接通过迷走神经作用通过迷走神经作用,剂量高低剂量高低、不同心脏部位及、不同心脏部位及病变情况病变情况而有不同而有不同： 第36页/共56页第37页/共56页第38页/共56页4、对心电图的影响：治疗量强心苷最早引起T波变小或倒置，ST段呈鱼钩状（与ADP2相缩短有关，是临床判断是否应用强心苷的依据），PR延长（反映传导速度减慢）、PP延长（反映自律性降低）、QT间期缩短(浦氏纤维和心室肌动作电时程缩短）等。中毒量时可引起各种心律失常。第39页/共56页电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房 房室结房室结浦肯耶纤维浦肯耶纤维自律性自律性传导性

11、传导性有效不应期有效不应期第40页/共56页第41页/共56页压不变或略升。第42页/共56页体内过程体内过程本类常用药有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K等, 它们的作用基本相似,但作用出现的快慢、长短并不相同。 与化学结构中-OH基数目的多少有关,如： 洋地黄毒苷：化构中仅有一个-OH,其极性低而脂溶性高,易吸收。 毒毛花苷K：化构中有3个-OH,极性高而脂溶性低,难吸收，故仅供静注给药。 地高辛：结构中有2个-OH,居中。第43页/共56页洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxin慢慢PO7 d地高辛地高辛 digoxin中中PO36 h毒毛花苷毒毛花苷K strophanthinK

12、快快iv11 h第44页/共56页1 1、吸收吸收: : 洋地黄毒苷洋地黄毒苷易吸收可口服，肝肠循环量高达26%,故生物利用高(100%),作用持续时间长; 地高辛地高辛吸收比例波动大，可变动在20-80%，生物利用度为60-80%,肝肠循环7%，个体差异大,故用药时应注意。2 2、分布分布: : 洋地黄毒苷吸收后与血浆蛋白结合量较多。 地高辛结合量较少, 可分布于各组织，以心、肾、骨骼肌中浓度较高。 毒毛花苷K分布与心、肾、肝组织中。 各药均可分布于各药均可分布于乳汁中乳汁中。第45页/共56页第46页/共56页对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等引起的CHF疗效差，且易发生中毒。第

13、47页/共56页（1 1）房颤）房颤 (400(400600600次次/min)/min)atrial fibrillation 通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室，而隐匿在房室结中，减慢心室频率。是降低房颤心室率的房颤心室率的首选药首选药物，但物，但不能终止房颤发作2）房扑）房扑(250350次次/min) atrial flutterl心房的异位节律相对较规则，但冲动穿透力强，容易传达到心室，使心室率快，难以控制。强心苷通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，减慢心室率。停药后缩短不应期的作用消除，相对延长了有效不应期而停止折返，有可能恢复窦

14、性节律窦性节律。 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速迷走迷走N N功能功能 ，降低心房的兴奋性。降低心房的兴奋性。2 治疗某些心律失常治疗某些心律失常第48页/共56页b 色觉障碍：黄视，绿视症色觉障碍：黄视，绿视症治疗量与中毒量非常接近,传统的治疗量已接近中毒量的60%，约有20%的用药患者，可发生程度不同的毒性反应。第49页/共56页3 心脏毒性：最严重、最危险的不良反应，心脏毒性：最严重、最危险的不良反应，50%（1）快速型心律失常： 室早，二、三联律及室速，室颤。原因是药物抑制Na+-K+-ATP酶引起异位起搏点的自律性提高有关。出现最早发生率最高的是室早，停药指正之一。缓

15、慢型心律失常：v房室传导阻滞 与提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有关。v窦性心动过缓(60次/min) 因药物抑制窦房结降低其自律性。是停药指正之一。第50页/共56页第51页/共56页（2）治疗：l及时停用强心苷，可按三方面选药：lA：补补K K+ +：轻者可口服10%氯化钾,重者静滴，因钾可阻止强心甙与Na+K+ATP酶结合,可缓解中毒症状。但应警惕K+过量,出现心脏骤停。肾功能衰竭者禁用。 lB：使用抗心律失常药使用抗心律失常药频发室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine窦性心动过缓、房室传导阻滞：AtropinelC：严重危急生命的地高辛中毒：严重危急生命的地高辛中毒：地高辛抗体的Fab片段.与强心苷有强大选择性结合力，抗体Fab每8