2016-ESC-EAS-血脂指南解读

1、循证引领降脂时代2016 ESC&EAS血脂管理指南解读青岛市立医院 王正忠仅供医药专业人士参考审批号：435,295.022 有效期至2017年5月16日2016 ESC&EAS血脂管理指南解读2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布血脂异常管理指南，全文在 Eur Heart J 和ESC网站同时发布。2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)心血管疾病在欧洲导致严重的疾病负担Townsend N, et al. Eur Heart J. 2015 O

2、ct 21;36(40):2696-705.欧洲总体死亡病例年均占比（%）心血管疾病45%其他疾病55%其他心血管疾病122万总体占比14%冠心病177万总体占比20%不同CVD的年均死亡病例及占比情况脑血管疾病101万总体占比11%至少80%的CVD是可以预防的促进健康的生活方式总体人群CVD中危高危人群或CVD确诊患者：改善生活方式（饮食、运动、戒烟）控制心血管危险因素（降脂、降压）特定个体积极有效的预防、干预措施，消除CVD危险因素，可显著降低疾病危害Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/

3、ehw272 Epub ahead of printCONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及安全性032016年ESC血脂管理指南解读推荐进行总体心血管疾病风险评估Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print当前，所有CVD的临床防治指南均一致推荐进行总体CAD或CV的风险评估：1.动脉粥样硬化性CVD通常是若干种危险因素共同作用的结果2.针对特定患者应根据其总体CV风险情况制定个体化的CVD防治方案3.对于

4、更高危者，应采取更强化的治疗手段危险评估的基本原则下列人群属于总体CV高危/极高危人群，对其无需采用CV风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。1.CVD确诊患者2.1型或2型糖尿病患者3.合并极高危因子的患者4.慢性肾病（CKD）患者对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORE之类的风险评估系统对总体CV风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CV高危水平。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print20

5、16ESC&EAS血脂指南推荐的SCORE评分表在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素：1.年龄2.性别3.吸烟4.收缩压5.总胆固醇SCORE评分表举例说明1例40岁男性吸烟者的危险因素评分（3）与1例危险因素处于理想状态的60岁男性（3）相同，因此可以认为他的CVD危险年龄已经达到60岁指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者极高危 临床或影像学确诊为CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脉综合征（ACS）3.冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术4.卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）5.外周动脉疾病（

6、PAD）6.以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性 糖尿病合并靶器官损伤：1.如蛋白尿2.或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常 重度慢性肾病（GFR 8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压180/110 mmHg大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险5%但10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%但5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险1%Catapano AL, et

7、al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print生活方式+药物治疗是防治CVD的基石戒烟调整饮食加强运动降低体重提倡健康的生活方式降压降脂降糖药物治疗控制各项指标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print针对不同LDL-C水平和危险分层的干预措施总体心血管风险%（SCORE）LDL-C水平70 mg/dL1.8 mmol/L70100 mg

8、/dL1.82.6 mmol/L100155 mg/dL2.64.0 mmol/L155190 mg/dL4.04.9 mmol/L190 mg/dL4.9 mmol/L1不干预不干预不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I / CI / CI / CI / CIIa / A15不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I / CI / CIIa / AIIa / AI / A510或高危不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善

9、生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa / AIIa / AIIa / AI / AI / A10或极高危改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa / AIIa / AI / AI / AI / ACatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printLDL-C是首要血脂干预目标Catapano AL, et al. Eur Heart J.

10、 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsClassLevel推荐将LDL-C作为治疗的首要目标IA可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaB不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA不推荐将apoB/apoAI 和非 HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIB2016年ESC血脂指南强调设定降胆固醇目标值具有重要意义1.设定具体的降胆固醇治疗目标值有助于临床实施个体化、规范化的评估、诊疗2.明确治疗目标值可便于医患之间的沟通3.通过降脂治疗实现达标有利于提高患者治疗依从性专家组针对不

11、同CVD风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2016ESC&EAS血脂指南推荐：根据风险分层设定明确的LDL-C目标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printRecommendationsClassLevel

12、心血管风险极高危患者，推荐 LDL-C目标为1.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%（基线 LDL-C介于 70135 mg/dL）IB心血管风险高危患者，推荐 LDL-C目标为2.6 mmol/L（100 mg/dL）或至少降低 50%（基线 LDL-C介于 100200 mg/dL）IB中低危人群，考虑 LDL-C目标值为3.0 mmol/L（115 mg/dL）IIaC2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标更为积极且更加具体危险分层2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南极高危人群推荐 LDL-C目标为1.8 mmol/

13、L（70 mg/dL）和/或降幅50%推荐 LDL-C目标为1.8 mmol/L（70 mg/dL）对于基线 LDL-C介于1.83.5 mmol/L（70135 mg/dL），降幅至少达到50%高危人群推荐 LDL-C目标为2.6 mmol/L（100 mg/dL）推荐 LDL-C目标为2.6 mmol/L（100 mg/dL）对于基线 LDL-C介于2.65.2 mmol/L（100200 mg/dL），降幅至少达到50%Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahea

14、d of print降LDL-C更低些更好Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C 79则辛伐他汀滴定至80 mg。中位随方6年。主要终点:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运重建（随机化后30天）或卒中。研究结束时LDL-C 变化情况药物/剂量辛伐他汀40mg辛伐他汀依折麦布40/10mgLDL-C水平69.9mg/dl53.2mg/dl2016年ESC&a

15、mp;EAS血脂指南对临床常见案例举例说明降LDL-C治疗目标Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print患者治疗目标分析A极高危，LDL-C 1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LD

16、L-C 10倍上限）发生率没有正比关系注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册发现CK 正常上限 10 倍的患者比例* (%)* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低 (%)西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)一项回顾性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。Brewer HB Jr.

17、 Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.他汀肝脏安全性：强效他汀不安全*连续检测2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)发现ALT 正常上限 3 倍的患者比例 *(%)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)他汀类药物降低LDL-C的程度与ALT升高（3倍上限）发生率没有正比关系注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册一项回顾性研究，分析了12,

18、569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.他汀安全性与剂量相关性更大5mg 5-10mg 10-20mg 20mgMeta研究: 对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390-9. 2016ESC&EAS血脂指南强调药物相互

19、作用是导致他汀不良反应的重要因素不同他汀类药物在体内的吸收度、生物利用度、血浆蛋白结合率、排泄率和溶解度均存在差异。除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多数类型的他汀均主要通过肝脏CYP450代谢。他汀通过CYP3A4途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print可能与他汀发生相互作用的主要药物种类瑞舒伐他汀既非细胞色素P450同功酶的抑制剂，也不是酶诱导剂.是这些酶的弱底物.因此，估计不存在由细胞色

20、素P450介导的代谢所致的药物相互作用瑞舒伐他汀说明书1阿托伐他汀（原研）通过细胞色素P450 3A4（CYP 3A4）代谢。联合用药可增加肌病或横纹肌溶解症的风险阿托伐他汀说明书2辛伐他汀通过CYP3A4代谢， 与CYP3A4抑制剂合用可增加肌病/横纹肌溶解危险，尤其在与高剂量辛伐他汀合用时危险性增加辛伐他汀说明书3瑞舒伐他汀避免CYP450介导的药物相互作用1. 可定中国说明书. 2. 阿托伐他汀（原研）中国说明书. 3. 辛伐他汀中国说明书.其它他汀不良反应他汀与新发糖尿病u总体而言，在CVD高危患者中，他汀类降脂治疗实现的心血管获益远大于可能的新发糖尿病风险他汀对肾功能的影响u近期的C

21、ochrane荟萃分析显示他汀对肾功能无不良影响u不同种类他汀对患者肾功能的影响无明显差异u临床显示蛋白尿总体发生率低，多数情况下与安慰剂相似他汀与肿瘤u他汀用药与肿瘤发生率无显著相关性Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（1）RecommendationsClassLevel风险评估推荐 40 岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症证据的无症状人群应用S

22、CORE等风险评估系统评估总体CVD风险IC在CVD确诊、糖尿病、中重度肾病、合并极高危风险因素、家族性高胆固醇血症或SCORE评估为高危的人群中，可检出CVD高危和极高危患者，应优先对其所有的危险因素进行强化治疗ICCVD风险评估的血脂检测TC可用于SCORE系统评估总体心血管风险IC推荐 LDL-C作为筛查、风险评估、诊断和治疗的首要血脂分析指标，HDL-C作为强独立危险因素推荐用于 HeartScore 评分系统IC非HDL-C属于强独立危险因素，应作为危险标志物，尤其适用于高甘油三酯患者ICCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DO

23、I: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（2）RecommendationsClassLevel降脂治疗前血脂异常的特征指标分析推荐LDL-C作为首要血脂分析指标IC推荐治疗前测定HDL-CICTG有助于风险评估，可用于诊断和治疗方案的选择IC推荐计算非HDL-C水平，尤其是对于高甘油三酯血症患者IC心血管疾病防治的血脂治疗目标推荐LDL-C作为首要治疗目标IA不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIBLDL-C的

24、治疗目标心血管风险极高危患者，推荐LDL-C目标为1.8 mmol/L（70 mg/dL）或至少降低50%（基线 LDL-C介于 70135 mg/dL）IB心血管风险高危患者，推荐 LDL-C目标为2.6 mmol/L（100 mg/dL）或至少降低50%（基线 LDL-C介于 100200 mg/dL）IBCatapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（3）RecommendationsCl

25、assLevel高胆固醇血症的药物治疗推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标IA杂合子型家族性高胆固醇血症（FH）的诊治对于男性55岁之前或女性60岁之前发生冠心病、有近亲属出现早发性致死性或非致死性CVD、近亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高（成人5 mmol/L，儿童4 mmol/L）的患者，应考虑FH的可能性IC对于确诊FH者，推荐对其进行家系筛查IC推荐对FH患者进行强化他汀治疗，且常需联用依折麦布IC推荐从5岁起对儿童进行检测，若疑似纯合子型FH可更早进行IC老年人的降脂治疗确诊CVD的老年患者，推荐应用与年轻患者相同的他汀治疗策略IACatapano AL, et a

26、l. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（4）RecommendationsClassLevel糖尿病患者的降脂治疗所有发生微量蛋白尿和/或肾病的1型糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何，均推荐首选他汀降LDL-C治疗（至少降低 50%）IC对于2型糖尿病合并CVD或慢性肾病，或无CVD但年龄40岁以上且合并1项或更多其它CVD危险因素或靶器官损伤标志的患者，推荐LDL-C目标值1.8 mmol/L（70 mg/dL），次要目标为非HDL-C2.6 mmol/L（100 mg/dL），apoB80 mg/dLIB所有无额外危险因素和/或靶器官损伤依据的2型糖尿病患者，推荐LDL-C目标值2.6 mmol/L（100 mg/dL），次要目标为非HDL-C 3.4 mmol/L（130 mg/dL），apoB 80mg/dLIBACS和接受PCI患者的降脂治疗对于无禁忌证或他汀不耐受病史的ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续强效他汀治疗IACatapano AL, et