ARDS指南十年更新

1、ARDS指南十年更新嘉兴三院 ICU 夏奇奂 2016ARDS患者机械通气指南有哪些更新？患者机械通气指南有哪些更新？2006国内首个 重症医学分会 ALI/ARDS诊断和治疗指南重症领域飞速进展 通气策略显著变化 医务人员认识更新呼吸病学分会 呼吸危重症组参考大量研究 基于循证医学 12个治疗方面 临床推荐意见 问题问题1：容控（：容控（VCV）与压控（）与压控（PCV）如何选择？）如何选择？（旧）未系统讨论 （新）明确目前未知 推荐个人经验 病死率无显著差异。VCV 限潮气量 减少过度充气PCV 限肺泡压 降低VALI风险 但 更为重要 参数 个体化如 VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸

2、气时间和FiO2等尤其 当我们在思考 肺保护、肺复张策略时 问题问题2：肌松药是否常规应用于机械通气：肌松药是否常规应用于机械通气ARDS患者？患者？（旧） 延长机械通气及住院时间 致肺泡塌陷 增HAP风险 应尽量避免 如的确需要 则监测肌松水平以指导 （新）早期 中重度 （PaO2/FiO212cmH2O 尤其是16 cmH2O时明显改善生存 似乎提示 早期应选较高水平 同时建议 静态P-V曲线低位转折点压力 2cmH2O （新）PEEP水平与ARDS病死率关系仍未清楚2010年JAMA综述 高PEEP（12-15cmH2O）减少低氧血症及补救措施 不改善整体气压伤发生率和住院病死率 亚组分

3、析 中重度 （FiO2/FiO2200mmHg） 住院病死率下降 鉴于可能严重并发症 轻度 避免使用高PEEP 问题问题5：FiO2如何设置？如何设置？（旧）未系统讨论教科书 有效措施尽快提高PaO2 60 mmHg或SaO2 90% 为达更高盲目增加FiO2 不必要 甚至有害 （新） 维持 SpO2 88%95% 和 PaO2 5580 mmHgARDSnet研究 小潮气量组氧合指数低于对照 但存活率高 侧面烘托 肺保护策略才是重要 高氧合指数未必需要 过高FiO2 氧中毒 加重肺组织和其他脏器损伤 一旦改善 及时降低FiO2 问题问题6：ARDS机械通气常规实施机械通气常规实施RM（肺复张

4、手法）？（肺复张手法）？充分复张ARDS塌陷肺泡 纠正低氧血症和保证PEEP效应 重要手段 （旧） 可采用 但推荐级别较低 相关证据较少 1998年Amato 等 发表在NEJM 与常规比 RM合并小潮气量通气 可明显改善预后2000年ARDSnet 发表于NEJM RM 并不能改善预后 试验因此中断后有学者认为 阴性结果 与复张压力及时间不够有关 （新）中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量）原因 制定指南的专家组 荟萃分析最近几年高质量临床研究RM 可降低 ARDS患者 ICU病死率 住院病死率 28d病死率 问题问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规：与

5、仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人应用于重症成人ARDS患者？患者？（旧） 重度ARDS患者 常规机械通气无效 无禁忌 可考虑 这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势当然还有其他研究得出不一致的结论有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合但对病死率无改善 （新） 重度ARDS患者 PaO2/FiO2100mmHg 应实施 但同时也指出 临床医师在决定实施俯卧位通气之前一定要考虑本单位实际临床操作经验注意预防并发症 褥疮 气管插管堵塞 问题问题8：与传统氧疗方式相比，：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人治疗成人ARDS是是否有效和安全？否有效和安全

6、？（旧）无创通气治疗1-2 h 低氧血症和全身情况 改善 可继续 失败 则有创（新）同时指出 由于ARDS的病因和病情严重程度各异NPPV失败率 50%左右 而一旦失败 病死率高达60-70% 早期识别失败高危因素 显著提高该治疗安全性。 问题问题9：体外膜氧合（：体外膜氧合（ECMO）是否可应用于重症成人）是否可应用于重症成人ARDS患者？患者？（旧）建立体外循环 可减轻肺负担 有利于肺功能恢复但RCT研究（Moris等人1994年发表在Am J Respir Crit Care Med的一项研究）显示ECMO并不改善ARDS患者预后仍需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中

7、的地位 （新）10年已经过去，我们又多了哪些大规模研究证据呢？ 不多目前仅有1项RCT研究支持早期应用ECMO治疗重症ARDS患者但ECMO技术操作复杂 人员水平要求高 多学科合作 并发症多 费用高 切不可盲目开展 必要时转有丰富ECMO临床经验单位 问题问题10：体外：体外CO2清除技术是否可应用于重症成人清除技术是否可应用于重症成人ARDS患者？患者？（旧）未做说明 （新）重症患者 目前不宜常规应用 体外CO2清除技术之所以提出这项技术 有33%重症ARDS患者在小潮气量通气时仍出现过度通气和肺部炎性反应水平增高的现象为了进一步降低潮气量或吸气压（超保护性通气策略）需要同时联用体外CO2清

8、除技术来处理严重CO2潴留但目前该技术研究更少 仅2项RCT 且结果都不好（不降病死率等）目前证据不支持该技术 常规使用技术丰富单位还是可以 尝试应用 问题问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症（高频振荡通气）是否可以应用于重症成人成人ARDS患者？患者？（旧）未做说明 （新）虽然前期研究显示 HFOV 可能会降低 ARDS患者病死率但2013年发表在NEJM上两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究） 却未能显示它的优势新指南制定组重新进行文献检索并整合数据发现HFOV不能改善ARDS病死率 且可能增加相关并发症 所以目前不能常规用但鉴于多数研究显示 HFO

9、V能改善低氧血症 有丰富经验单位还是可以将它作为补救措施 问题问题12：吸入：吸入NO治疗是否可用于重症成人治疗是否可用于重症成人ARDS患者？患者？（旧）指南当时指出 既往研究显示 NO改善60%ARDS患者氧合 两个RCT证实 NO不能改善ARDS的病死率 因此不宜常规手段 仅在一般治疗无效 严重低氧血症时 考虑使用（新）没有新的推荐意见仅对5项RCT进行数据整合后发现吸入NO显著改善生理学指标 不改善住院病死率 且显著增加肾损风险 医疗费用又高所以建议ARDS患者不应常规使用吸入NO治疗但还是那句话 经验丰富单位可以作为补救措施正如杜斌老师所言临床医生不能光看RCT的结论 还得细细品尝其研究方法只有这样才能更合理地看待一个研究