PICC的置管、维护及常见并发症

1、PICCPICC简介简介PICC全称：全称： (peripherally inserted central catheter)(peripherally inserted central catheter)经外周静脉经外周静脉置入中心静脉导管。置入中心静脉导管。PICC的定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，的定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉的导管。用于为患者提供长期的静脉输液治疗。导管尖端定位于上腔静脉的导管。用于为患者提供长期的静脉输液治疗。PICC PICC 经外周静脉置入的中心静脉导管经外周静脉置入的中心静脉导管,20

2、,20世纪世纪8080年代在国外应用于年代在国外应用于NICUNICU和需中长期家庭护理的患者中。和需中长期家庭护理的患者中。2020世纪世纪9090年代后期，美国年代后期，美国BDBD公司引入中公司引入中国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面。方面。心脏PICC导管 穿刺处PICCPICC置管方法置管方法PICCPICC适应症：适应症：1 1、需长期静脉输液的病人。、需长期静脉输液的病人。2 2、使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药、甘露醇、高、使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药、甘露

3、醇、高渗药液、强酸、强碱药物、全胃肠外营养（渗药液、强酸、强碱药物、全胃肠外营养（TPNTPN）等。）等。3 3、缺乏外周静脉通路。、缺乏外周静脉通路。4 4、家庭病床的病人、家庭病床的病人5 5、早产儿、早产儿禁忌症：禁忌症：1 1、严重凝血功能异常者、严重凝血功能异常者2 2、穿刺部位有感染或损伤、穿刺部位有感染或损伤3 3、插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史4 4、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者5 5、上腔静脉压迫综合症者、上腔静脉压迫综合症者6 6、血栓性静脉炎、上腔

4、静脉置管透析者、安装起搏器者。、血栓性静脉炎、上腔静脉置管透析者、安装起搏器者。血管的选择首选贵要静脉：首选贵要静脉：前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路腔静脉的最直接通路次选肘正中静脉：次选肘正中静脉：汇入贵要或头静脉汇入贵要或头静脉末选头静脉：末选头静脉：表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下 有夹角有夹角解剖路径：解剖路径：贵要静脉贵要静脉腋静脉腋静脉锁骨下静脉锁骨下静脉无名静脉无名静脉上腔静脉上腔静脉 肘正中静脉肘正中静脉 头静脉头静脉穿刺点选择：首选右侧

5、上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和穿刺点选择：首选右侧上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉）。奇静脉）。肘下两横指处与肘上两横指处进针最佳肘下两横指处与肘上两横指处进针最佳置管操作过程略。置管操作过程略。血管的选择肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉面静脉面静脉下颌后下颌后V V前支前支 冲管与封管冲管与封管 更换输液接头更换输液接头 更换敷料更换敷料 留置导管期间的观察留置导管期间的观察 档案管理档案管理 维护的主要内容维护的主要内容 PICC置管维护冲管与封管冲管与封管 目的：目的：保持导管通畅保持导管通畅 频率：频率： 每次静脉

6、输液、给药前后每次静脉输液、给药前后 治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次 输注血液或血制品及抽血后输注血液或血制品及抽血后 输完大分子后（如输完大分子后（如TPNTPN、脂肪乳、脂肪乳、 甘露醇、甘露醇、 50%GS 50%GS 等）等） 前组液体快前组液体快+ +后组液体慢，连续输液后组液体慢，连续输液12h 12h （如化（如化疗泵）疗泵） ，每，每12h12h一次，一次， 导管有回血时导管有回血时冲冲 管管 时时 刻刻输液后：输液后： 用用10-20ml10-20ml生理盐生理盐水以连续脉冲方式水以连续脉冲方式冲管，当剩余最后冲管，当剩余最后1-2ml1-2ml盐水时，进行盐水时

7、，进行正压封管。正压封管。（即脉冲冲管（即脉冲冲管+ +正压正压封管）封管）输液前：输液前： 用用10-20ml10-20ml生理盐生理盐水以连续脉冲方式水以连续脉冲方式冲管冲管 ，确认导管，确认导管通畅后再输液。通畅后再输液。注意：抽回血后，注意：抽回血后，要避免血液残存、要避免血液残存、粘附在导管壁内，粘附在导管壁内，引起堵管及引起堵管及形成形成血栓血栓冲管与封管冲管与封管冲冲 管管 时时 刻刻冲管与封管冲管与封管输液中：输液中：在给予在给予浓度高浓度高的药物（如脂的药物（如脂肪乳或血及血制品后），应肪乳或血及血制品后），应立即取立即取20ml20ml生理盐水生理盐水冲洗导冲洗导管后，再输

8、注其它药物，否管后，再输注其它药物，否则可能会引起导管堵塞。则可能会引起导管堵塞。一定要一定要手动脉冲冲管手动脉冲冲管+ +正压封管正压封管再再接下一组输液，不能直接接其它液体或接下一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管靠重力静滴方式冲管 PICC必须使用 10ml的注射器。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。v建议使用一次性冲管装置注射器的选择注射器的选择冲管与封管冲管与封管 小儿： 0 -10 u/ml稀释肝素液（一支12500u肝素加入1250ml生理盐水中） 成人：10- 100u/ml稀释肝素液 （一支12500u肝素加入125ml生理盐水中）封

9、管液浓度封管液浓度冲管与封管冲管与封管封管液量封管液量 小儿为0.51ml 成人为12ml 为了达到适当的肝素化， INS推荐 封管量封管量 = =（导管容积（导管容积+ +附加装置）附加装置）2 2常规PICC及CVC封管液的配置：0.9%氯化钠100ml+肝素钠1ml(半支)留置针封管液的配置：0.9%氯化钠100ml+肝素钠1/4(0.5ml)或直接用0.9%的氯化钠3至5ml封管冲管与封管冲管与封管 S 生理盐水 A 药物注射 S 生理盐水 H 肝素溶液封管方式（封管方式（SASHSASH） 冲管与封管冲管与封管方法方法脉冲冲管脉冲冲管 推推停停推推停停 有节律地推动注射器活塞，推一下

10、，停一下，使盐水产生涡流，冲刷干净储液槽及导管壁正压封管正压封管 当生理盐水剩下最后1-2ml时，为维持系统内的正压，应边直推注射器的活塞边分离注射器冲管与封管冲管与封管脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水柱只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲管与封管冲管与封管 目的：目的：把由于过度使用肝素帽而引发的把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低潜在感染的危险降到最低 频率：频率：每每7 7天一次天一次有血液残留、松动或破损时有血液残留、松动或破损时每次经由肝素帽取过血后每次经由肝素帽取过血后

11、不管什么原因取下肝素帽后不管什么原因取下肝素帽后更换输液接头更换输液接头 建议使用正压接头建议使用正压接头 -可以减少回血可以减少回血 使用肝素帽时，从针头进入的药物颗粒或橡胶颗粒，使用肝素帽时，从针头进入的药物颗粒或橡胶颗粒，容易损伤导管或形成栓塞容易损伤导管或形成栓塞更换输液接头更换输液接头 使用无菌技术打开输液接使用无菌技术打开输液接头的包装，用生理盐水预冲头的包装，用生理盐水预冲输液接头输液接头步步 骤骤 反折导管延长部分关闭导管，避免气栓，取下反折导管延长部分关闭导管，避免气栓，取下旧输液接头旧输液接头 用酒精棉球（不可过湿），用力正反摩擦连接用酒精棉球（不可过湿），用力正反摩擦连接

12、器螺旋部分，消毒器螺旋部分，消毒1515秒（秒（10-1510-15圈）圈） 连接新的输液接头，妥善固定连接新的输液接头，妥善固定更换输液接头更换输液接头目的：目的：预防感染预防感染频率：频率：1、置管后第一个、置管后第一个24小时应更换敷料。小时应更换敷料。 2、透明敷料至少、透明敷料至少7天更换天更换1次，纱布敷料至次，纱布敷料至少少2天更换天更换1次，透明敷料之下放置纱布敷料次，透明敷料之下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应每应被视为纱布敷料，应每2天更换一次。天更换一次。3、如果敷料的完整性受损或者渗液、渗血、如果敷料的完整性受损或者渗液、渗血、分泌物，分泌物，贴膜被污染（或可疑污染）、

13、潮湿、贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或卷边等为危及导管时脱落或卷边等为危及导管时 ，应及时更换。，应及时更换。4、更换贴膜应自下向上，由外向内顺着皮、更换贴膜应自下向上，由外向内顺着皮肤撕取，注意切勿把导管拔出。肤撕取，注意切勿把导管拔出。更更 换换 敷敷 料料 准备用物准备用物 更更 换换 敷敷 料料 步步 骤骤核对医嘱核对医嘱，PICC维护手册维护手册洗手，戴口罩洗手，戴口罩备齐用物，核对床号、姓名备齐用物，核对床号、姓名测量臂围测量臂围并记录并记录 方法：手臂外展方法：手臂外展90，位，位于肘窝上于肘窝上 10cm的部位测量。的部位测量。 所有的医护人员都以一种方所有的医护人员都以

14、一种方法测量，如果臂围增加法测量，如果臂围增加2厘厘米或以上，这是发生血栓的米或以上，这是发生血栓的早期表现，应特别注意。早期表现，应特别注意。更更 换换 敷敷 料料 消毒消毒方式方式：以穿刺点为中心环形消毒 消毒范围消毒范围：上下直径10cm，两侧至臂缘步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 酒精消毒酒精消毒 用无菌纱布包裹导管外露接头部分，轻轻将导管提起，用酒精棉球消毒距穿刺点0.5cm以外皮肤3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针） 络合碘消毒络合碘消毒 络合碘消毒方法及范围同酒精 注：络合碘棉球消毒注：络合碘棉球消毒穿刺点时，要在穿刺穿刺点时，要在穿刺点按压片刻点按压片刻 消毒导管外

15、露部分及接头，正反交替步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 络合碘待干，将导管摆放成络合碘待干，将导管摆放成“？”“”“U”U”或或“S”S”状，导管固定因人而异，避免导管在任何部位状，导管固定因人而异，避免导管在任何部位造成死角或患者手臂弯曲造成导管损伤造成死角或患者手臂弯曲造成导管损伤步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 更更 换换 敷敷 料料 步步 骤骤 无张力粘贴透明贴膜，透明贴膜以穿刺点为中心，下缘与导管圆盘下缘平齐。应用1012cm透明大贴膜。步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 贴透明贴膜时，先沿导管边缘捏压贴膜，使导管与贴膜粘贴，然后向两边抚平贴膜，使导管、皮肤、贴膜三者合一步步 骤骤更更

16、 换换 敷敷 料料 步步 骤骤边撕边框（外膜）边按压贴膜边撕边框（外膜）边按压贴膜更更 换换 敷敷 料料 如果病人对透明贴膜过敏或皮肤较脆弱，可用果胶型皮肤贴膜 第一条胶布固定导管与透明敷贴相接处步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 步步 骤骤第二条胶布二折蝶形交叉固定导管更更 换换 敷敷 料料 步步 骤骤第三条胶布覆盖第二条更更 换换 敷敷 料料 第四条胶布固定肝素帽步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 整理用物，脱无菌手套、洗手 向病人交待注意事项 在执行单上签名及时间 填写PICC维护记录单 填写长期护理手册步步 骤骤更更 换换 敷敷 料料 禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml的注射器冲管给

17、药的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将胶布直接贴于导管上禁止将导管体外部分人为地移入体内禁止将导管体外部分人为地移入体内禁止将连接器打开后重复安装使用禁止将连接器打开后重复安装使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能将导管放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内不能将导管放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管注注 意意 事事 项项留置过程中的观察留置过程中的观察 穿刺点有无红肿、硬结、疼穿刺点有无红肿、硬结、疼痛、渗出物痛、渗出物 置管肢体有无红肿、疼痛置管肢

18、体有无红肿、疼痛 体温有无变化体温有无变化 导管滴速导管滴速 导管穿刺处刻度导管穿刺处刻度 敷料情况敷料情况 定期测量上臂臂围定期测量上臂臂围提提 问问1.1. PICCPICC封管应选择什么规格的注射器？封管应选择什么规格的注射器？2. PICC2. PICC封管应采用什么方式封管封管应采用什么方式封管？3. 3. PICCPICC置管为什么要测量臂围？置管为什么要测量臂围？PICC常见穿刺时并发症常见穿刺时并发症 穿刺部位渗血穿刺部位渗血 、 血肿血肿 损伤或刺激神经损伤或刺激神经 送导管困难送导管困难导管异位导管异位 刺破动脉刺破动脉 穿刺困难穿刺困难 心率失常心率失常 空气栓塞空气栓塞 拔导丝困难拔导丝困难穿刺时并发症穿刺时并发症穿刺时并发症穿刺时并发症PICC置管后并发症置管后并发症 静脉炎静脉炎 穿刺点感染穿刺点感染 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 手臂肿胀麻木手臂肿胀麻木 导管移位与脱出导管移位与脱出 导管堵塞导管堵塞