第二章第九节肺结核

1、结结 核核1结结 核核2结结 核核3结结 核核结结 核核结结 核核4 肺结核病人的护理肺结核病人的护理 平凉医专内儿护教研室平凉医专内儿护教研室 结结 核核5 结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 肺结核肺结核（Pulmonary tuberculosis）最常见 基本病理：渗出，干酪样坏死，结核结节 传染源：排菌患者 传播途径：呼吸道为主 易感人群：普遍易感 结结 核核6 流行病学流行病学 世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第2位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现结结 核核7结结 核核8结结 核核9 病因及发病机制病因及

2、发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断治疗要点诊断治疗要点 护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据 健康指导健康指导 结核杆菌结核杆菌 肺结核的传播肺结核的传播 结核杆菌感染和肺结核的发生、结核杆菌感染和肺结核的发生、 发展发展 结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结 核核10结结 核核11 抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧 人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型 特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强 菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质：与致病力有关，并保护菌体类脂质：与致病力有关，并保护菌体 蛋白质：变态反应的变应原蛋白质：

3、变态反应的变应原 糖类：与菌体的免疫反应有关糖类：与菌体的免疫反应有关 耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）结结 核核12 抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧 人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型 特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强 菌体结构复杂菌体结构复杂 耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药） 结核菌生长结核菌生长速度速度 慢慢快快 A、不断繁殖、不断繁殖 B、细胞内菌、细胞内菌 C、偶然繁殖、偶然繁殖 D、休眠菌、休眠菌 结结 核核13结结 核核14 病因及发病机制病因及发病机制 结核杆菌结核杆菌 肺结核的传播

4、肺结核的传播 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展 结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结 核核15 传染源：痰中带菌的病人传染源：痰中带菌的病人 传播途径传播途径 呼吸道为主呼吸道为主 消化道消化道 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 皮肤皮肤 淋巴、血行播散淋巴、血行播散 易感人群易感人群结结 核核16 病因及发病机制病因及发病机制 结核杆菌结核杆菌 肺结核的传播肺结核的传播 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展 结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结 核核17 人体免疫力：人体免疫力： 细胞免疫为主细胞免疫为主 非特异性免疫力非特异性免疫

5、力 ：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强特异性免疫力：具有特异性，较强 变态反应：变态反应： 型（迟发型）型（迟发型）48w 感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变释放多种水解酶T.B.入侵巨噬细胞TC趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞移动抑制因子 吞噬结核结节结核结节 病病变变局局限限 再次入侵淋巴素炎症因子病病变变扩扩散散结结 核核18 人体免疫力人体免疫力 变态反应变态反应 初感染与再感染初感染与再感染 科赫（科赫（koch）现象）现象：机体对结核菌再感染与初：机体对结核菌再感染与初感染所表现出

6、不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡死亡结结 核核19 渗出渗出 TB炎症早期或病灶恶化炎症早期或病灶恶化 病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强 增殖增殖 结核结节结核结节 菌量较少，细胞免疫占优势菌量较少，细胞免疫占优势 结节中无菌结节中无菌 变质变质 干酪样坏死干酪样坏死 机体抵抗力机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈，菌量过多，变态反应强烈 含菌很多含菌很多结结 核核20 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦瘦 呼吸系统症状

7、：咳嗽、咯痰、咯血呼吸系统症状：咳嗽、咯痰、咯血 体征：体征： 并发症：并发症： 特殊类型： 变态反应综合症 无反应结核结结 核核21 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检 确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法 找到找到TB菌是菌是 “金标准金标准” 痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 方法： 找结核杆菌：涂片、集菌、培养 聚合酶链反应（PCR）结结 核核22 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现

8、临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检结结 核核23 分型的主要依据分型的主要依据 I型：型：原发型肺结核原发型肺结核 型型 ：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 型型 ：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 型：肺外结核型：肺外结核结结 核核24 是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型 原发综合征原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎 X线线可见肺部原发灶、淋巴管

9、炎和肺门淋巴结肿大构可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状成哑铃状结结 核核25 分型的主要依据分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：原发型肺结核 型型 ：血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 ：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 型：肺外结核型：肺外结核结结 核核26 急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰 慢性：少量菌分批，免疫力较高慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均

10、 亚急性亚急性 结结 核核27结结 核核28结结 核核29 分型的主要依据分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：原发型肺结核 型型 ：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 型型 ：继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 型：肺外结核型：肺外结核结结 核核30 浸润性肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊 干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一 结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶 慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳 毁损肺结结 核核31结结 核核32结结 核核33结结 核核34结结 核核35 病

11、因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检结结 核核36 目的：测定人体是否受过感染的一种方法目的：测定人体是否受过感染的一种方法 方法：可用方法：可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内）在左前臂屈侧作皮内注射，经注射，经48-96h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径：）测皮肤硬结直径： 20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者 强阳性强阳性 （+）结结 核核

12、37 意义：意义： 阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗 阴性阴性 没感染没感染 结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性 严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人 麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染 淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性 操作失误操作失误结结 核核38 病因及发病机制病因及发病

13、机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT一般无异常 ESR ：无特异性，无诊断价值 纤支镜有助发现支内膜TB，解除阻塞及活检等 浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断结结 核核39 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断诊断 是否肺结核是否肺结核 有无活动性有无活动性 分型分型 上下（）举例：浸润型肺举例：浸润型肺TB涂（涂（+）进展期，初治）进展期，初治结结 核核40 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检

14、查 诊断诊断 治疗治疗 化疗化疗 对症支持治疗对症支持治疗 手术手术结结 核核41 对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用 是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗 是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施 凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药 常用抗结核药物常用抗结核药物 化疗方案化疗方案结结 核核42药名药名缩写缩写主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼H H，INHINH周围神经

15、炎，偶见肝功能损害周围神经炎，偶见肝功能损害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症高尿酸血症链霉素链霉素S S，SMSM听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸P P，PASPAS肝功能损害，胃肠道不适肝功能损害，胃肠道不适l 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药l 有过敏史、肝、肾病史

16、、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 结结 核核43 对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用 是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗 是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施 凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药 常用抗结核药物常用抗结核药物 化疗方案化疗方案结结 核核44 化疗方法：化疗方法： 两

17、阶段疗法：提高疗效，减少副作用两阶段疗法：提高疗效，减少副作用 强化阶段（强化阶段（1-3月）月） 杀菌药杀菌药2 + 抑菌药抑菌药 1 巩固阶段（巩固阶段（12-18月）杀菌药月）杀菌药 1 + 抑菌药抑菌药1 间歇疗法：每周间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等次，顿服、短程、超短程等 化疗方案：高效，安全，简便化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）：初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 初治涂（）：初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； 复治涂（）：复治涂（）：2SEHRZ/6HRE结结 核核45常见护理诊断常见护理诊

18、断 1.遵守治疗方案无效：个人遵守治疗方案无效：个人 与缺乏对疾病与缺乏对疾病 的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关和药物的副作用有关 2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与机体消耗与机体消耗 增食欲减退有关增食欲减退有关 3.活动无耐力活动无耐力 与疲劳、营养不良和慢性低与疲劳、营养不良和慢性低 热有关热有关结结 核核46常见护理诊断常见护理诊断 4.体温过高体温过高 与结核菌感染有关与结核菌感染有关 5.气体交换受损气体交换受损 与大量胸腔积液压迫与大量胸腔积液压迫 6.潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、肺源性心潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、肺源性心 脏病、气胸、窒息脏病、气胸、窒息结结 核核47 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.休息与活动休息与活动2.饮食护理饮食护理 （1）营养监测）营