第三章-5.平衡与协调功能评定

1、平衡功能评定 定义平衡：平衡：是指身体保持一种姿势以及运动或受到外力作用时是指身体保持一种姿势以及运动或受到外力作用时自动调整，并维持姿势的能力。自动调整，并维持姿势的能力。姿势：姿势：指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态。指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态。人体重心：人体重心：指人体所收重力的合力作用点。指人体所收重力的合力作用点。支撑面：支撑面：是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。的面积。 平衡分类静态平衡处于某种特定

2、姿势（如坐、卧）时保持稳定的状态。动态平衡自动动态平衡：人体在进行各种自主运动时，能重新获得稳定状态的能力。如由坐到站。他动动态平衡：人体对外界干扰（如推、拉等）产生反应，恢复稳定状态的能力。平衡种类静态平衡静态平衡 又称又称一级平衡一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自我动态平衡自我动态平衡 又称又称二级平衡二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行整到另外一种姿势的过程，在整

3、个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。走过程的平衡。他人动态平衡他人动态平衡 又称又称三级平衡三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整重心和调整重心和姿势，姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。前庭前庭( (内耳内耳) ) 系统系统 视觉系统视觉系统 躯体躯体

4、 感觉系统感觉系统 平衡的维持机制平衡的维持机制平衡感觉输入视觉调节系统信息由视网膜收集经视通路传入视中枢，提供周围环境及身体运动和方向的信息躯体本体感觉系统本体觉由分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器收集身体各部位的空间定位及肌紧张状态的信息，经深感觉传导通路向上传递前庭系统三个半规管感知躯体角加速度运动椭圆囊、球囊（耳石器）感知瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息经第四对颅神经进脑干感觉输入视觉系统：视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保

5、持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。获得新的平衡。 视觉信息影响站立时身体的稳定性；视觉信息影响站立时身体的稳定性；当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用；当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用；适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用感觉输入躯体感觉：躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤

6、触、压觉感受器向大脑皮质传递有关面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体体重的分布情况和重的分布情况和身体重心的身体重心的位置位置；分布于肌肉、关节及；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随收集随支撑面变化的信息支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的踝关节的本体感觉本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑

7、面情况的能力，体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立此时，闭目站立时身体时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。倾斜、摇晃，甚至摔倒。 感觉输入前庭系统前庭系统：感知与角加速度运动、瞬时感知与角加速度运动、瞬时直线直线加速运动加速运动与与直线重力加速有关的直线重力加速有关的头部位置改变头部位置改变的信息的信息，在，在躯体躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体人体重心位置重心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻

8、断）或输入不准确而发生冲突时，前均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。要。中枢整合 三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体质心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统了判断人体质心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将将三种感觉信息三种

9、感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。入。 运动控制中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动下达运动指令指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡重新建立新的平衡。当当平衡发生

10、变化时，人体通过平衡发生变化时，人体通过三种调节机制三种调节机制或姿势性协同或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。节机制。 运动控制 踝调节机制：踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整质心，保持身体的稳定性。以调整质心，保持身体的稳定性。髋调节机制：髋调节机

11、制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体质心和体质心和保持保持平衡。平衡。运动控制 跨步调节机制：跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变加，质心超出其稳定极限，

12、髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体质心支撑点，使身体重新出或跳跃一步，来重新建立身体质心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。静态平衡静态平衡肌肉肌肉的的等长收缩运动维持。等长收缩运动维持。动态平衡动态平衡肌肉肌肉的的等张收缩运动维持。等张收缩运动维持。动态平衡动态平衡动态平衡动态平衡身体运动的选择身体运动的选择环境作用环境作用视觉系统视觉系统前庭系统前庭系统体感系统体感系统比较、选择比较、选择结合结合感觉感觉判断身体位

13、置判断身体位置踝部肌踝部肌肉肉产生身体运动产生身体运动躯体肌躯体肌肉肉腿部肌腿部肌肉肉选择选择调整肌肉收缩的模调整肌肉收缩的模式式感觉系统感觉系统运动协调运动协调平衡反应中枢整合外周感觉运动对比平衡功能评定目的确定是否确定是否存在平衡功能障碍存在平衡功能障碍寻找寻找和确定平衡障碍的和确定平衡障碍的原因原因确定障碍的水平或程度确定障碍的水平或程度指导制定康复治疗计划指导制定康复治疗计划跌倒风险的预测跌倒风险的预测平衡功能评估的适应证任何原因引起的平衡功能障碍，都需要进行评估：任何原因引起的平衡功能障碍，都需要进行评估：中枢神经系统损害中枢神经系统损害 脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多脑外伤、脑血

14、管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾病、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等；发性硬化、小脑疾病、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等；耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病 如眩晕症等；如眩晕症等；骨科疾病或损伤骨科疾病或损伤 下肢骨折后、骨关节疾患、截肢、关节下肢骨折后、骨关节疾患、截肢、关节置换术后，影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种置换术后，影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等；运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等；其他人群：老年人、运动员、飞行员及宇航员。其他人群：老年人、运动员、飞行员及宇航员。 平衡评定方法观察法观察法量表法量表法平衡仪测试法平衡仪测试法观察法1在静止

15、状态下能否保持平衡在静止状态下能否保持平衡。例如：睁、闭眼坐，。例如：睁、闭眼坐，睁、闭眼站立（即睁、闭眼站立（即Rombcrgs征），双足靠拢站，足跟征），双足靠拢站，足跟对足尖站，单足交替站等。对足尖站，单足交替站等。2在运动状态下能否保持平衡。在运动状态下能否保持平衡。例如：坐、站立时移例如：坐、站立时移动身体，在不同条件下行走，包括足跟着地走、足尖着动身体，在不同条件下行走，包括足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物。地走、直线走、走标记物。3侧方走，倒退走，环行走等。侧方走，倒退走，环行走等。量表法属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，属于主观评定后的记录方法。优点是不

16、需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便结果量化，评分简单，应用方便。信度信度和效度较好的量表和效度较好的量表有：有：Berg平衡量表测试平衡量表测试、Tinnetti活动能力量表活动能力量表，站立站立-走计时测试走计时测试等。等。Berg平衡量表测试每个动作评分标准为每个动作评分标准为0、1、2、3、4分，最低为分，最低为0分，最高分，最高分为分为56分分,20分钟完成分钟完成检查工具包括秒表、尺子、椅子、小矮凳和台阶检查工具包括秒表、尺子、椅子、小矮凳和台阶0-20分：分：平衡功能差，患者需坐轮椅平衡功能差，患者需坐轮椅21-40分：分：有一定平衡功能，需在辅助下步行有一定平衡功能，需

17、在辅助下步行41-56分：分：平衡功能较好，独立步行平衡功能较好，独立步行40分，分，提示有跌倒的危险提示有跌倒的危险 由坐到站由坐到站独立站立独立站立独立坐独立坐由站到坐由站到坐床床-椅转移椅转移闭眼站立闭眼站立双足并拢站立双足并拢站立站立位上肢前伸站立位上肢前伸站立位从地上拾物站立位从地上拾物 转身向后看转身向后看 转身转身360 双足交替踏台阶双足交替踏台阶 双足前后站立双足前后站立 单腿站立单腿站立Berg平衡量表测试“站起-走”计时测试方法方法被测试者从座椅站起，向前走被测试者从座椅站起，向前走3米，折米，折 返回来的时间以及在行走中的动态平衡返回来的时间以及在行走中的动态平衡结果判

18、断结果判断7-10S：正常：正常10-20S：可疑异常：可疑异常20S：异常：异常平衡测试系统原理原理通过系统控制和分离各种感觉信息的输入通过系统控制和分离各种感觉信息的输入目的目的躯体感觉、视觉、前庭系统对于平衡及姿势躯体感觉、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响控制的作用与影响结果结果数据及图的形式显示数据及图的形式显示计算机动态姿势图计算机动态姿势图 ( (Computerized Dynamic Computerized Dynamic PosturographyPosturography，CDPCDP) )平衡测试系统组成受力平台受力平台(force plate) (forc

19、e plate) 即压力传感器即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机显示器显示器 将信息反馈给受检者将信息反馈给受检者计算机及专用软件计算机及专用软件计算机在应用软件的支持下，对数据分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线结果以数据及图的形式显示，故也有称平衡测试系统为计 算 机 动 态 姿 势 图 ( C o m p u t e r i z e d D y n a m i c Posturography，CDP)静态平衡测试SMS: Balance Performance Monitor (BPM)ERBE:Balance国产Basic Balance M动态平衡测试B

20、alance MasterEquitestBiodex:Balance协调功能评定 定义协调：协调：指人体产生平稳、准确、有控制的运动指人体产生平稳、准确、有控制的运动能力，包括能力，包括按照一定方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确按照一定方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的的目标目标等几方面。等几方面。中枢神经系统由三个领域控制协调运动的产生，它们是中枢神经系统由三个领域控制协调运动的产生，它们是小小脑脑、基底神经节基底神经节和和脊髓后索脊髓后索。协调功能障碍又称协调功能障碍又称共济失调共济失调。协调是完成协调是完成精细运动精细运动技能动作的必要条件技能动作的必要条件。共济失调

21、小脑共济失调小脑共济失调 症状以四肢与躯干失调为主，受试者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。基底节共济失调基底节共济失调 此类病变的受试者主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多（如舞蹈症、手足徐动）。 脊髓后索共济失调脊髓后索共济失调 此类受试者不能辩别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。 协调功能评估-1指鼻试验指鼻试验 嘱患者先将手臂伸直、外展，示指尖触自己的鼻尖，然后以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。小脑半球病变时可看到同侧的指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，或出现动作性震颤（意向性震颤），且常见超过目标（辨距不良）。 感觉性共济失调时睁眼进行无困难，闭眼则发生障碍协调功能评估-2指指试验 嘱患者伸示指、屈肘，然后伸直前臂以示指触碰对面检查者的示指。先睁眼做，后闭眼做。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损协调功能评估-3跟-膝-胫试验