炎症性肠病精讲

1、炎症性肠病炎症性肠病 inflammatory bowel disease萍乡市中医院消化内科萍乡市中医院消化内科周周 鑫鑫 是一类原因不明的，以是一类原因不明的，以慢性炎症慢性炎症为特征的肠道为特征的肠道炎性疾病。炎性疾病。 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 克罗恩病克罗恩病 Crohns disease微生物感染微生物感染免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素NOD2/CARD15环境因素环境因素IBD环境因素环境因素作用于遗作用于遗传易感者，在传易感者，在肠道肠道菌丛菌丛的参与下，启的参与下，启动了肠道免疫及非动了肠道免疫及非免疫系统，最终导免疫系统，最终导致致免

2、疫反应和炎症免疫反应和炎症过程。过程。 二、发病机制二、发病机制溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Ulcerative Colitis一、概述一、概述p非特异性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。肠和结肠炎性疾病。p病变限于大肠病变限于大肠黏膜与黏膜下层黏膜与黏膜下层。p临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛。临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛。p可发生在任何年龄，多见于可发生在任何年龄，多见于20-40岁岁p近来我国发病率近来我国发病率增加增加病变位于大肠，呈病变位于大肠，呈连续性连续性分布，分布，倒灌性肠炎倒灌性肠炎直肠（直肠（archo ）乙状结肠（乙

3、状结肠（sigmoid ） 横结肠（横结肠（transverse colon ） 降结肠（降结肠（descending colon ）多多数数扩扩展展二、病理二、病理p粘膜与粘膜下层有淋巴粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。中性粒细胞侵润。二、病理二、病理p肠腺隐窝底部聚集大肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成量中性粒细胞，形成小的小的隐窝脓肿隐窝脓肿。p隐窝脓肿破溃融合形隐窝脓肿破溃融合形成成浅小溃疡浅小溃疡，并逐渐，并逐渐融合形成大的不规则融合形成大的不规则溃疡，溃疡，很少深入肌层很少深入肌层二、病理二、病理p结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量结肠

4、炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现新生肉芽组织增生，出现炎性息肉、肠腔炎性息肉、肠腔变形、缩窄，变形、缩窄，少数癌变少数癌变二、病理二、病理 小 结部位：部位：大肠，直肠、乙状结肠大肠，直肠、乙状结肠分布：分布：连续性、粘膜和粘膜下层连续性、粘膜和粘膜下层特点：特点： 早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉后期：炎性息肉 粘膜萎缩粘膜萎缩 肠腔狭窄肠腔狭窄 结肠癌变结肠癌变组织学：组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿 characterastic慢慢 chronic 起病多数缓慢起病

5、多数缓慢，少数急起病少数急起病，偶暴发偶暴发长长 long 病程长，呈慢性经过病程长，呈慢性经过反复反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因发作诱因： 精神刺激精神刺激、劳累劳累、饮食失调饮食失调、感染感染、手术手术 1. 腹泻腹泻 diarrhea机制机制：炎症：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍程度程度：轻：轻：2-3次次/d ，或腹泻便秘交替，或腹泻便秘交替 重：数十次重：数十次/d性质性质：粘液脓血便：粘液脓血便 常伴里急后重常伴里急后重腹痛腹痛 abdominal painn部位：左下或下腹部部位：左下或下腹部n程度：轻程度：轻中

6、度中度n性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性n规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解n 其它症状其它症状 othern 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征体征 signs 轻、中型轻、中型 ： 左下腹压痛左下腹压痛 增厚乙状结肠增厚乙状结肠 重重、暴发型暴发型：鼓肠、腹肌紧张：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛压痛、反跳痛 发热发热 fever 较少见较少见 中重型：低或中度发热中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱水电平衡紊乱 低蛋白血症低蛋

7、白血症n眼睛眼睛：虹膜睫状体炎：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎葡萄膜炎n口腔口腔：口腔溃疡：口腔溃疡n皮肤皮肤：结节红斑：结节红斑、坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病n关节关节：杵状指、关节炎：杵状指、关节炎n血管血管：血管炎：血管炎n胆道胆道：硬化性胆管炎：硬化性胆管炎n肝脏肝脏：慢性活动性肝炎：慢性活动性肝炎 根据病程经过根据病程经过 初初 发发 型型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性暴发型急性暴发型 根据病变范围根据病变范围 直直 肠肠 直肠乙状结肠直肠乙状结肠 左半结肠左半结肠、右半结肠右半结肠 全结肠全结肠 根据病情严重程度根据病情严重程度 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻

8、度轻度 6次次/d 重重 37.7 90 30 根据病情分期：根据病情分期： 活动期活动期 缓解期缓解期中毒性巨结肠中毒性巨结肠 toxic megacolon 最严重的并发症，多见于暴发型或重症最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经丛病变严重，累及肌层与肌间神经丛 诱因诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现临床表现 毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 WBC显著显著结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率

9、高中毒性巨结肠腹部透视及术中表现中毒性巨结肠腹部透视及术中表现UC癌变率：国外：癌变率：国外：5-10% 国内：国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者多发生于：病程长、病变广泛者 其他其他大出血大出血 bleeding肠穿孔肠穿孔 perforation肠梗阻肠梗阻 oberstruction（一）（一）血液检查：血液检查：1. 血红蛋白血红蛋白在中、重型病例有轻或中度下降在中、重型病例有轻或中度下降,甚至甚至重度下降。重度下降。2.白细胞白细胞计数在活动期可有增高计数在活动期可有增高3. 血沉血沉和和C反应蛋白反应蛋白增高是活动期的标志。增高是活动期的标志。4. 严重或病情持续可有血清严

10、重或病情持续可有血清白蛋白白蛋白下降、电解质下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。平衡紊乱、凝血酶原时间延长。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（二）粪便检查（二）粪便检查1.显微镜检：粘液脓血便见显微镜检：粘液脓血便见红细胞红细胞和和脓细胞脓细胞,急性急性发作期可见巨噬细胞发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本是本病诊断的一个重要步骤病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行需反复多次进行(至少连至少连续续3次次),检查内容包括检查内容包括细菌、阿米巴及血吸虫细菌、阿米巴及血吸虫。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查三、自身

11、抗体检测三、自身抗体检测n抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 (P-ANCA): UC相对相对特异性抗体特异性抗体n抗酿酒酵母抗体抗酿酒酵母抗体( ASCA):CD相对特异性抗体相对特异性抗体 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状呈细颗粒状 ; 病变明显处可见弥漫性、多发性病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；糜烂或溃疡； 五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（三）结肠镜检查（三）结肠镜检查 直肠直肠降结肠降结肠横结肠横结肠升结肠升结肠回

12、盲瓣回盲瓣正常结肠镜图像正常结肠镜图像 乙状结肠乙状结肠黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着弥漫性、多发性糜烂或溃疡弥漫性、多发性糜烂或溃疡假息肉形成假息肉形成（四）（四）X线钡剂灌肠检查所见线钡剂灌肠检查所见1. 多发性浅溃疡多发性浅溃疡-管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿 状及小龛影。状及小龛影。 炎症息肉炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损小的圆或卵圆形充盈缺损2. 粘膜粗乱或有细颗粒改变。粘膜粗乱或有细颗粒改变。3. 结肠袋消失结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可 呈铅管状。呈铅管状。五、实验室和其他检查五

13、、实验室和其他检查正常结肠钡剂灌肠图像正常结肠钡剂灌肠图像结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡（一）诊断（一）诊断1.具有持续或反复发作具有持续或反复发作腹泻腹泻和和粘液血便粘液血便腹痛腹痛,伴有伴有(或不伴或不伴)不同程度全身症状者；不同程度全身症状者；2.在在排除排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；放射性肠炎等基础上；五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断3. 具有上述结肠镜检查特征性改变中具有上述结肠镜检查特征性改变中至

14、少至少1项项及及粘膜活检可诊断本病，具有上述粘膜活检可诊断本病，具有上述X线钡剂灌肠线钡剂灌肠检查征象中检查征象中至少至少1项项，可以拟诊本病。，可以拟诊本病。 4.4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访暂不作出诊断，须随访3 36 6个月。个月。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.急性自限性结肠炎：主要是急性自限性结肠炎：主要是细菌性痢疾细菌性痢疾*常有急性菌痢病史常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培

15、养阳性率较高*抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断2. 阿米巴肠炎：阿米巴肠炎：* 病变主要侵犯病变主要侵犯右侧结肠右侧结肠,也可累及左侧结肠。也可累及左侧结肠。* 结肠结肠溃疡深溃疡深,边缘潜行边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常溃疡间的粘膜多属正常 * 粪便检查可找到溶组织粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体阿米巴滋养体或包囊。或包囊。* 抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断3、血吸虫病：、血吸虫病：* 有疫水接触史有疫水接触史,* 常有肝脾大常有肝脾大,* 粪便检查可发现血吸

16、虫卵粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性孵化毛蚴阳性* 直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒* 活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断4. Crohn病：病：需与单纯累及结肠的需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。病鉴别。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断5、大肠癌：、大肠癌：*多见于中年以后多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有

17、价值,*活检可确诊活检可确诊五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断6. 肠易激综合征：肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据结肠镜检查无器质性病变证据五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 治疗目的治疗目的 控制症状、减少复发、防治并发症控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗一般治疗 general therapy休息休息 卧床休息、劳逸结合卧床休息、劳逸结合饮食饮食 发作期发作期-流食；严重者流食；严重者-禁食禁食对症治疗对症治疗 腹痛、腹泻

18、、感染腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗药物治疗 medicinal therapy水杨酸制剂水杨酸制剂（首选）首选） 适应征：适应征： 轻、中型患者轻、中型患者 重型激素治疗缓解者重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP） 药药 物物 美沙拉嗪美沙拉嗪 ：艾迪莎：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪奥沙拉嗪 作用机制作用机制 SASP抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 清除氧自由基清除氧自由基 抑制免疫反应抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢影响花生四烯酸代谢5-ASA + 磺胺吡啶磺胺吡啶结肠结肠用法：用法：

19、发作期：发作期： 4-6 g/d，分，分4次口服次口服 缓解期：缓解期： 3-4 g / d 分次口服分次口服 疗疗 程程 ： 3 年年副作用：副作用： 恶心、呕吐、食欲减退恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞皮疹、粒细胞、溶血、再障、溶血、再障2、糖皮质激素、糖皮质激素（1） 机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型重型活动期患者及暴发型患者。患者。七、治疗七、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（3）用法：）用法： 口服口服

20、泼尼松泼尼松4060mg/d；重症患者先予；重症患者先予氢化可氢化可的松的松300mg/d或或地塞米松地塞米松10mg/d，710天后改为天后改为泼尼松口服泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。，病情缓解后逐渐减量至停药。 病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松松5mg加生理盐水加生理盐水100ml作保留灌肠，作保留灌肠，1次次/1日。日。七、治疗七、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗3. 免疫抑制剂：免疫抑制剂：（1）适应症适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。质激素依赖的慢性活动性

21、病例。（2）用法用法：硫唑嘌呤：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)或巯嘌呤或巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)维持用药可至维持用药可至3年或以上年或以上 。环。环孢素孢素4mg/(kg.d) 。 （3）不良反应：骨髓抑制。）不良反应：骨髓抑制。七、治疗：七、治疗：（二）、药物治疗：（二）、药物治疗： 手术治疗手术治疗1.急诊手术急诊手术 大出血、肠穿孔大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者克罗恩病克罗恩病 Crohns disease 一、概述一、概述

22、p病变多见于病变多见于末段回肠和邻近结肠末段回肠和邻近结肠，但从口腔至，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈肛门各段消化道均可受累，呈节段性节段性或或跳跃式跳跃式p临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹块腹块、瘘瘘管形成和肠梗阻管形成和肠梗阻，可伴有发热等全身表现以及，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害 。p多见于多见于15-3015-30岁。岁。p终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良 1、大体形态上大体形态上 病变呈病变呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性，而不呈连续性

23、；，而不呈连续性； 黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成疡增大、融合，形成纵行溃疡纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜和裂隙溃疡，将黏膜分割呈分割呈鹅卵石样鹅卵石样外观；外观； 病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。二、病理二、病理2、组织学上组织学上非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层

24、炎症肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。二、病理二、病理p病程呈病程呈慢性慢性，长短不等的活动期与缓解期，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。交替，有终生复发倾向。p本病的主要临床表现是本病的主要临床表现是腹痛腹痛、腹泻腹泻和和体重体重下降、下降、瘘管形成瘘管形成。二、临床表现二、临床表现n以以肠梗阻肠梗阻为最常见为最常见n其次腹腔或腹膜后其次腹腔或腹膜后脓肿脓肿、肠道大出血及吸收不、肠道大出血及吸收不良综合良综合n中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。中

25、毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。三、并发症三、并发症四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查1 1、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常呈阳性。呈阳性。2 2、结肠镜检查、结肠镜检查 ：病变呈：病变呈节段性节段性、非对称性、非对称性分布，见分布，见纵行溃疡纵行溃疡、鹅卵石样鹅卵石样改变，肠腔改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏病变之间黏膜外观正常膜外观正常病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、