中国血管炎诊治指南

中国血管炎诊治指南血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为主要病理改变的异质性疾病，可累及全身各个系统和器官。由于临床表现复杂多样，缺乏特异性，早期诊断较为困难，且不同类型的血管炎在治疗策略和预后上存在显著差异。为了规范我国血管炎的临床诊治行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本指南。本指南旨在为临床医生提供血管炎分类、诊断评估及治疗管理的循证医学依据和推荐意见。一、血管炎的分类与临床特征血管炎的分类主要依据受累血管的大小（大、中、小）、类型（动脉、静脉、毛细血管）以及临床病理特征。目前国际通用的分类标准参考2012年ChapelHill共识会议（CHCC2012）的分类体系。为了便于临床记忆和诊断，通常将血管炎分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。1.1大血管炎大血管炎主要累及主动脉及其主要分支，常引起血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。疾病名称主要受累血管好发人群典型临床特征诊断关键点大动脉炎(TakayasuArteritis,TAK)主动脉及其主要分支（如锁骨下动脉、颈动脉、肾动脉等）40岁以下年轻女性，亚洲人多见乏力、体重减轻、发热等全身症状；无脉或脉搏减弱；双上肢血压不对称；血管杂音；视力障碍；头晕发病年龄<40岁；影像学（CTA、MRA、DSA）显示主动脉及其主要分支特征性狭窄、闭塞或动脉瘤；排除其他疾病巨细胞动脉炎(GiantCellArteritis,GCA)颞动脉、主动脉及其分支50岁以上老年人，白人多见新发头痛（颞部或枕部）；头皮触痛；咀嚼肌间歇性运动障碍（jawclaudication）；视力障碍或失明；风湿性多肌痛表现发病年龄≥50岁；ESR和CRP显著升高；颞动脉活检见多核巨细胞、肉芽肿性炎症；超声见颞动脉“晕轮”征1.2中血管炎中血管炎主要累及内脏动脉，如肾脏、肝脏、肠系膜动脉等。疾病名称主要受累血管好发人群典型临床特征诊断关键点结节性多动脉炎(PolyarteritisNodosa,PAN)中小肌性动脉，通常不累及微动脉、毛细血管和静脉40-60岁男性多见皮肤网状青斑、皮下结节；周围神经病变（如单神经炎）；腹痛、肠出血；睾丸疼痛；高血压、肾梗死ANCA通常阴性；血管造影显示内脏动脉微动脉瘤或狭窄；活检显示坏死性炎症；排除乙肝相关PAN1.3小血管炎小血管炎主要累及毛细血管、微静脉和微动脉。其中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是临床最常见的系统性小血管炎。疾病分类具体病名ANCA类型典型临床特征ANCA相关性血管炎(AAV)肉芽肿性多血管炎(GPA，原韦格纳肉芽肿)c-ANCA(PR3-ANCA)上呼吸道（鼻窦炎、鼻溃疡、鞍鼻）、肺部（浸润影、空洞）、肾脏（急进性肾炎）三联征；可累及眼、皮肤、神经显微镜下多血管炎(MPA)p-ANCA(MPO-ANCA)肾脏受累（坏死性新月体肾炎）最常见；肺部受累（肺泡出血）；皮肤紫癜；无肉芽肿形成嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA，原Churg-Strauss综合征)p-ANCA(MPO-ANCA)或阴性哮喘、过敏性鼻炎；外周血嗜酸性粒细胞增高；嗜酸性粒细胞浸润组织；肺部游走性浸润影；神经、心脏受累免疫复合物性小血管炎过敏性紫癜肾炎(IgA血管炎)阴性皮肤可触及紫癜（下肢为主）；腹痛、关节痛；肾脏血尿、蛋白尿冷球蛋白血症性血管炎阴性皮肤紫癜、网状青斑；关节痛；外周神经病变；肾脏受累；常与丙肝病毒感染相关二、诊断评估策略与实验室检查血管炎的诊断需要结合临床表现、实验室检查、影像学及组织病理学进行综合判断。由于缺乏单一的“金标准”诊断试验，因此诊断过程是一个排除和鉴别诊断的过程。2.1一般实验室检查常规检查虽无特异性，但对评估病情活动度及脏器损伤至关重要。检查项目临床意义与解读血常规(CBC)白细胞升高、中性粒细胞增多提示炎症活动；嗜酸性粒细胞显著升高提示EGPA或寄生虫感染；血小板升高提示炎症反应；正细胞正色素性贫血常见于慢性炎症或肾衰竭。炎症指标(ESR,CRP)红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是评估病情活动度的非特异性指标。在GCA、大动脉炎中显著升高；AAV活动期亦常见升高。尿常规与肾功能所有疑诊血管炎患者必查项目。镜下血尿、蛋白尿、红细胞管型提示肾小球肾炎（常见于AAV、IgA血管炎）；血肌酐升高评估肾功能损害程度。肝功能评估肝脏受累情况，同时作为用药前基线评估（尤其是免疫抑制剂）。2.2血清学特异性检查针对不同类型的血管炎，需进行特异性自身抗体检测。检测项目相关疾病检测方法与注意事项ANCAGPA,MPA,EGPA首选间接免疫荧光法（IIF）联合抗原特异性ELISA检测。c-ANCA/PR3-ANCA主要见于GPA；p-ANCA/MPO-ANCA主要见于MPA、EGPA。约10-20%的AAV患者ANCA阴性。抗肾小球基底膜抗体Goodpasture综合征需与AAV鉴别，特别是表现为肺出血-肾炎综合征时。免疫球蛋白与补体冷球蛋白血症性血管炎、狼疮性血管炎冷球蛋白检测需注意采血保温；低补体血症提示免疫复合物介导的血管炎或SLE。病毒学筛查HBV,HCV,HIVPAN常与HBV感染相关；冷球蛋白血症常与HCV相关。在使用免疫抑制剂前必须完善病毒筛查。2.3影像学检查影像学检查对于大血管炎和中血管炎的诊断具有决定性意义，对小血管炎的脏器受累评估也具有重要价值。影像手段适用范围诊断价值彩色多普勒超声大动脉炎（颈动脉、锁骨下动脉）、GCA（颞动脉）无创、便捷。可显示血管壁增厚（“通心粉”征）、管腔狭窄、血流速度异常。GCA颞动脉可见低回声晕轮。CT血管造影(CTA)大动脉炎、PAN、内脏动脉瘤空间分辨率高，可清晰显示主动脉及其分支的形态，评估狭窄、闭塞、动脉瘤及壁增厚情况。磁共振血管造影(MRA)大动脉炎软组织分辨率高，可显示血管壁水肿（提示活动期），无辐射。PET-CT大动脉炎、GCA、不明原因发热通过检测FDG摄取反映血管壁炎症代谢活动，对于评估大血管炎活动度及诊断隐匿部位病变具有高敏感性。胸部高分辨率CT(HRCT)GPA,MPA,EGPAAAV肺部受累的常规检查。可见结节、空洞、实变、磨玻璃影（提示肺泡出血）、网格影等。2.4组织病理学检查病理检查是确诊血管炎的重要手段，但并非所有患者均需进行活检。在有安全活检部位且结果可能改变治疗决策时，应积极进行活检。活检部位适用疾病病理特征颞动脉GCA单核细胞浸润、肉芽肿形成、多核巨细胞、弹力层断裂。鼻/鼻窦/肺GPA坏死性肉芽肿性炎症、血管炎、巨细胞。肾脏AAV,PAN,IgA血管炎AAV：寡免疫复合物性坏死性新月体肾炎；PAN：中动脉坏死性炎症无肾小球肾炎；IgA：系膜区IgA沉积。皮肤/神经/肌肉PAN,各种小血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎；神经坏死性动脉炎。三、ANCA相关性血管炎（AAV）的诊治方案AAV包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。其治疗分为诱导缓解期、维持缓解期和复发治疗。3.1疾病活动性评估与预后判断在制定治疗方案前，需对疾病活动度及预后进行量化评估。评分系统用途核心指标BVAS(BirminghamVasculitisActivityScore)评估疾病活动度涵盖9个系统（全身、皮肤、黏膜、耳鼻喉、眼、胸、心血管、腹部、肾脏、神经系统）的症状体征。分值越高，活动度越强。FFS(Five-FactorScore)评估预后包含5项指标：年龄>65岁、心脏受累、胃肠道受累、肾功能不全（肌酐升高）、耳鼻喉受累（仅限于GPA）。FFS≥1分提示死亡风险较高。3.2诱导缓解期治疗目标是尽快控制炎症，阻止脏器损害。治疗方案需根据FFS评分及器官受累严重程度制定。患者分类推荐治疗方案剂量与用法注意事项局限性/非危及生命AAV糖皮质激素+环磷酰胺(CYC)或甲氨蝶呤(MTX)泼尼松：1mg/kg/d，4-6周后减量；MTX：10-25mg/周（最大剂量0.3mg/kg）；CYC：口服2mg/kg/d或静脉冲击（0.5-0.75g/m²/月）。MTX仅用于肾功能正常（肌酐清除率>60ml/min）且无危及生命表现者。全身性/危及生命AAV(如伴有肺出血、肾功能急剧恶化)糖皮质激素+环磷酰胺(CYC)±血浆置换泼尼松：1mg/kg/d，重症可用甲泼尼龙冲击500-1000mg/d×3天；CYC：静脉冲击通常优于口服（副作用相对少）；血浆置换：对合并抗GBM抗体或严重肺出血者推荐。需密切监测血常规、肝肾功能，预防卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）感染（复方新诺明预防）。老年或体弱患者糖皮质激素+利妥昔单抗(RTX)RTX：375mg/m²/周×4周或1g×2次（间隔2周）；泼尼松同上。RTX不亚于CYC，且对生殖系统毒性较小，适用于CYC禁忌或不愿使用CYC者。3.3维持缓解期治疗诱导缓解达成后（通常3-6个月），需转入维持治疗，目的是预防复发，疗程至少18-24个月。推荐药物剂量与用法疗程监测指标硫唑嘌呤(AZA)1-2mg/kg/d通常18-24个月血常规、肝功能。需监测TPMT活性（如有条件）。甲氨蝶呤(MTX)10-25mg/周18-24个月血常规、肝功能、肾功能。补充叶酸。利妥昔单抗(RTX)500mg-1000mg每6个月一次根据病情，可长期使用用药前检测免疫球蛋白水平。麦考酚钠(MMF)1-2g/d用于不能耐受AZA/MTX者血常规、肝肾功能。3.4难治性与复发性AAV的处理约有50%的AAV患者在病程中出现复发。临床情况处理策略病情轻微复发增加糖皮质激素剂量；或更换/加用免疫抑制剂（如将AZA换为MTX或RTX）。严重复发（重要脏器再受累）重新开始诱导缓解方案（如激素+CYC/RTX）。难治性血管炎（标准治疗无效）考虑使用静脉免疫球蛋白（IVIG）；抗TNF-α制剂（如英夫利西单抗，主要用于GPA难治性上呼吸道病变）；补体抑制剂（如Avacopan，用于辅助激素减量）。四、大血管炎的诊治方案大血管炎主要包括大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）。治疗核心是控制炎症，抑制血管狭窄进展。4.1大动脉炎（TAK）的治疗治疗阶段推荐药物剂量与用法说明初始诱导治疗糖皮质激素泼尼松：0.5-1mg/kg/d，病情缓解后逐渐减量。约60%患者单用激素有效，但复发率高。糖皮质激素+免疫抑制剂常用：甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤。对于激素抵抗、复发或高危患者，应早期联合免疫抑制剂。难治性/生物制剂治疗托珠单抗8mg/kg，每4周一次皮下或静脉注射。托珠单抗（抗IL-6受体）对TAK疗效显著，能有效控制炎症并改善激素依赖。血管狭窄/缺血并发症手术或介入治疗血管旁路移植术、球囊扩张/支架置入术。必须在病情静止（炎症控制）后进行，否则术后再狭窄率高。4.2巨细胞动脉炎（GCA）的治疗治疗阶段推荐药物剂量与用法关键点初始治疗糖皮质激素泼尼松：40-60mg/d（通常1mg/kg）。若合并视力受损，立即甲泼尼龙冲击500-1000mg/d×3天。视力丧失是急症，需大剂量激素冲击。通常需维持激素治疗数月甚至1-2年。联合治疗甲氨蝶呤10-25mg/周可作为辅助治疗，有助于减少激素累积剂量并降低复发率。生物制剂治疗托珠单抗162mg每周一次皮下注射或8mg/kg每4周一次静脉。是目前唯一被FDA和EMA批准用于GCA的生物制剂，对激素减量和维持缓解效果极佳。五、结节性多动脉炎（PAN）的诊治方案PAN的治疗需区分是否与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关。疾病类型治疗原则具体方案HBV相关性PAN抗病毒+抑制炎症（慎用强效免疫抑制剂）1.抗病毒：恩替卡韦或替诺福韦；2.血浆置换：去除免疫复合物；3.短程糖皮质激素：有助于控制炎症，随后快速减量以利于病毒清除；4.避免单独使用环磷酰胺（可能导致病毒复制反跳）。非HBV相关性PAN糖皮质激素+环磷酰胺1.泼尼松：1mg/kg/d；2.环磷酰胺：2mg/kg/d口服或静脉冲击（用于重症或激素无效者）。六、并发症管理与长期随访血管炎患者的预后不仅取决于原发病控制，还与治疗相关并发症（特别是感染和心血管事件）密切相关。6.1感染预防免疫抑制治疗显著增加了感染风险。预防措施实施细节卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)预防所有接受大剂量激素联合环磷酰胺/利妥昔单抗治疗的患者，推荐口服复方新诺明（SMZ-TMP）。疫苗接种治疗前评估免疫状态。推荐接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗、灭活乙肝疫苗。避免接种活疫苗（如带状疱疹减毒活疫苗），可在停用免疫抑制剂3个月后接种。机会性感染监测长期使用激素或生物制剂者，需警惕结核复发、真菌感染。定期筛查。6.2骨骼健康（糖皮质激素性骨质疏松）长期使用糖皮质激素会导致骨量流失和骨折风险增加。干预策略药物选择基础措施补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（600-800IU/d）；生活方式干预（戒烟、运动）。药物治疗对于FRAX评分高危或已使用激素≥3个月且T值<-2.5者，加用双膦酸盐（如阿伦磷酸钠）。6.3心血管风险管理血管炎患者本身就是心血管疾病的高危人群，加上激素和免疫抑制剂的影响，心血管事件发生率显著升高。管理目标目标值血压控制<140/90mmHg（若合并蛋白尿，目标可能更低）。血脂控制LDL-C<2.6mmol/L（极高危者<1.8mmol/L）。血糖监测定期监测空腹及餐后血糖，警惕类固醇性糖尿病。6.4生育与妊娠管理多数血管炎患者在病情缓解后可以安全妊娠，但需在计划妊娠前做好充分准备。管理要点具体建议孕前咨询确认病情处于完全缓解期至少6个月。停用可能致畸的药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特）。妊娠期用药允许使用的药物：泼尼松（尽量低剂量）、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）。利妥昔单抗的数据积累尚在增加中，需谨慎评估。监测密切监测病情活动度及胎儿发育情况。七、总结与临床路径