康复医学概论(1)

1、康复医学概论康复医学概论蚌医二附院陈莉秋康复科概要Outlinen残疾与残疾分类nICFn康复基本概念nBasic Concepts先看看这个病例先看看这个病例疼痛，你不得不面对！腰痛，触目尽心！腰痛，触目尽心！n腰部疼痛是现代医学上一个十分热门的课题，也是临界床上一个十分棘手和难以处理的问题。n人一生中的80%时间里均可遭到腰部疼痛的侵扰。n据统计n70%的患者可在一个月内康复。n20%的患者需要三个月。n仅有4%的患者病痛折磨长达六个月之久。n致残的慢性痛甚至达半年以上。为什么会发生腰痛？为什么会发生腰痛？为什么会发生腰痛？发生了腰痛，怎么办？发生了腰痛，怎么办？n药物n消炎镇痛药n肌肉松

2、弛剂n止痛药n皮质类固醇激素n抗抑郁药物nn手术n融合n介入n效果？复发？再治？物理治疗！物理治疗！物理治疗物理治疗生命如此脆弱生命如此脆弱n2000年10月21日的下午，云南省陆良县马街镇上庄村。n当时年仅 4岁的小红艳陪同邻家的小朋友，去正在田里干活的妈妈那里取东西。当他们蹦蹦跳跳地穿过村边马路的时候，一辆超载超速的违章大货车飞驰而来，就像一座大山一样压向他们，未及小红艳反应过来，幼小的身躯瞬间就被无情地卷入到车轮下，顷刻，双腿被生生碾烂截肢！截肢！n既使找到云南最好的医院，医生们也是扼腕叹息。为了保住已经命若游丝的小红艳的性命，医生万般无奈地将她血肉模糊的躯体从骨盆以下完全截肢。n从此，

3、她失去了整个双腿，成为一个惨不忍睹的半截人。没有了正常人的生活方式。“篮球女孩篮球女孩”n家人从外面拣回一支破篮球，将小红艳的半截身体包在里面，并做了一副木手把，支撑着带着半个篮球的身体“走路”了。n从此，她便开始了用篮球行走的生活，人们不约而同地称她为“篮球女孩”。难道她就这样一生？难道她就这样一生？怎么办 ？康复医学专家的分析康复医学专家的分析n康复医学专家飞赴云南钱红艳的家乡，为她详细检查了伤情后认为小红艳：n双侧髋关节虽然已经全部离断，但其腹部、腰部、背部以及手臂的肌肉有一定的力量，骨盆的活动度也很大，双臂控制身体残存部分的平衡能力较好。n截肢位置虽然很高，但她仍具备装配带有双侧髋关节

4、假肢的基础条件。如果如果n如果安装假肢并接受康复训练，完全可以大大提高钱红艳的生活自理能力和生活质量，使他能够借助假肢站立和行走，像普通孩子一样上学，参与社会生活。n更重要的是能够帮助她克服残缺，恢复一个女孩的外观完整优美的形体，使她克服自卑，树立勇敢面对生活的信心。站起来了站起来了n康复团队的专家们集思广议、不怕挫折，锲而不舍，刻苦攻关，经过90多个日日夜夜，大家用心血为钱红艳专门设计的绝无仅有的高难度双侧髋关节离断假肢，最终获得成功。迈步！迈步！n我们欣喜地看到，钱红艳操控假肢时先借助于肘拐，双上肢支撑起全身，使假肢稍微悬空，再靠腹部肌肉向前甩动双侧髋关节假肢，轻轻稳定地着地，然后靠腰部的

5、力量控制身体的平衡，再迈出下一步康复工程康复工程n康复工程康复工程是利用工程学的原理和手段，通过对所丧失的功能进行代偿和补偿，来弥补功能缺陷，使患者能最大限度的实现生活自理和回归社会。让我们先了解残疾的有关概念让我们先了解残疾的有关概念ICF2005年度普利策特写摄影奖年度普利策特写摄影奖n图为旧金山纪事报记者迪恩费茨莫里斯拍摄的一幅照片，讲述了一名伊拉克男孩把笔绑在因爆炸而致残的胳膊上画画。 残疾残疾：是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度的丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。n引自“中国残联发展部”n从康复医学专业角度来看，这些功能障碍大多数是经过充分

6、和合理的临床医学治疗仍然不能有效地克服的。残疾人残疾人：指心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。n摘自1990年12月颁布的中华人民共和国残疾人保障法 伊拉克战争的牺牲伊拉克战争的牺牲n美国陆军专业军士布拉德克在伊拉克被一枚反坦克地雷炸伤，他在德克萨斯州的一家陆军医疗中心检查自己的残腿。摄影：纳特威。我国我国1987年第一次全国残疾人抽样调查结果年第一次全国残疾人抽样调查结果听力言语残疾2057万人智力残疾1182万人肢体残疾877万人视力残疾877万人精神残疾225万人多重及其他残疾782万人引自“中国残联发展部” 常用的残疾分级

7、常用的残疾分级n国际残损、残疾和残障分类ICIDHn国际功能、残疾和健康分类ICFn视力残疾n听力残疾n言语残疾n智力残疾n精神残疾n肢体残疾/classification/icf1、国际残损、残疾和残障分类、国际残损、残疾和残障分类nInternation Classification of Impairment、Disabilities and Handicaps，ICIDHn世界卫生组织（WHO）于1980年制定并提出国际残疾分类第1版（ICIDH-1），是一种对疾病所造成的健康结果进行分类的体系。ICIDH的基本框架的基本框架机能障碍生物学水平指人体器官功能形态的

8、损伤，如肢体、组织、器官的丧失、缺损、畸形及精神功能紊乱。能力障碍个人水平指由于功能结构异常所导致的个体能力受限和缺失。社会性不利社会水平指由于残疾造成的回归社会受限，反映了人与周围环境的相互关系及适应程度。ICIDH概念模式图概念模式图n不仅注重残疾，而且注重残疾的转归、结果。n以残疾为出发点，从不同的层次来剖析残疾状况及其结果，是国际疾病分类（ICD）的一个进步。 疾病或异常疾病或异常Disease or disorder残损残损Impairments残疾或失能残疾或失能Disabilities残障残障Handicaps2、国际功能、残疾和健康分类、国际功能、残疾和健康分类nInterna

9、tion Classification of Functioning、Disability and Health，ICFn在第54届世界卫生大会上，世界卫生组织191个成员国一致签署协议，认可国际残疾分类第2版（ICIDH-2），即国际功能、残疾和健康分类，中文简称为国际功能分类（ICF）。ICF概念模式图概念模式图nICF建立在一种残疾性的社会模式基础上，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾性作为一种社会性问题，并强调社会集体行动，要求改善环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。健康状况（障碍或疾病）身体功能和结构body functions & structure活动activit

10、y参与participation环境因素environment环境因素environment3、我国的残疾分类、我国的残疾分类n视力残疾n听力语言残疾n智力残疾n精神残疾n肢体残疾我国的残疾分类标准与国际区别我国的残疾分类标准与国际区别n目前我国制订的五类残疾标准中n视力残疾标准、听力语言残疾标准与国际标准基本一致。n智力残疾标准一致。n肢体残疾标准则是自行制定的。n精神残疾标准也是参照世界卫生组织提供的精神病分级标准而自行制订的。残疾的康复目标及治疗原则残疾的康复目标及治疗原则n尽可能使残疾人生活自理，回归社会，劳动就业，经济自主。n在不能做到自主、自理的情况下，也应增进其自理程度，保持现有

11、功能或延缓功能衰退。残疾的康复治疗原则残疾的康复治疗原则n病损（Impairment）n残疾（disability）n残障（handicap）病损（病损（Impairment）n恢复或改善存在的功能障碍n预防或治疗并发症n调整心态，加强接受与克服的心理残疾（残疾（disability）n利用和加强残存的功能：如偏瘫的健肢单手操作，截瘫的上肢训练，以代偿功能的不足，以及必要的矫形手术等。n假肢、支具、轮椅、辅助器的装配和使用，以补偿功能。残障（残障（handicap）n改善居住和社会环境。n改善家庭环境。n促进就业，保证受教育和过有意义的生活。没有残疾的人，只有残疾的环境！法定全国助残日法定全国

12、助残日n每年每年5月的第三个星期日是法定全国助残日。月的第三个星期日是法定全国助残日。n十年来在全国普遍开展红领巾助残、青年志愿者助残、一助一送温暖等多种形式的活动，各级领导和数以亿计的群众参加。残疾人参与社会生活的环境大为改善。二、康复医学概论二、康复医学概论Base concepts1、康复、康复 rehabilitationnrehabilitationnRe使恢复、重新拥有nhabilitate提供周转资金予、予以穿着n恢复原来的地位、权利、身份、财产、名誉健康及正常生活。n复原、康复n第一次世界大战中，rehabilitation首次具有“对身心残疾者进行治疗，使其重返社会”的含意。

13、美国康复会定义（美国康复会定义（1942年）年）n使残疾者最大限度地n复原其身体、精神、社会职业和经济的能力。WHO定义（定义（1969年）年）n综合和协同地将医学、社会、教育和职业措施n应用于残疾者，n对他们进行训练和再训练，n以恢复其功能至最高可能的水平。WHO定义（定义（1981年）年）n康复是应用所有措施，n旨在减轻残疾和残障状况，n并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体。n康复不仅训练残疾人使其适应周围环境，而且也需要调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。残疾人残疾人环境环境WHO 定义（定义（90年代）年代）n综合协调地应用各种措施，n最大限度地恢复和发展病、伤残者的n

14、身体、心理、社会、职业、娱乐、教育、和周围环境相适应方面的潜能。 归纳归纳 inductionn综合手段（医学/社会/教育/职业）nComprehensive measuresn功能障碍的训练和再训练nTraining and retraining to improve functionsn以功能恢复为本nFocus on function recoveryn回归社会nReturn to society2、康复医学、康复医学-definitionnRehabilitation Medicinen是具有独立理论基础(theoretical foundation)、功能测评方法(functiona

15、l evaluation)、治疗技能和规范(therapeutic skills and routines)的医学应用学科。n旨在应用医学科学及其有关技术，最大程度恢复和发挥残疾人或患者的潜在能力和残存功能，包括躯体(physical)、心理(psychological)、精神(mental)和社会(social)等方面的整体功能，促进其重返社会。n突出医学社会属性，适应现代医学模式发展。医学康复医学康复nMedical rehabilitationn指各种可以促进机体功能恢复的医学手段或技术，不是独立的学科。nTechnology and skills are not equal to a

16、branch of science n例如儿麻矫治手术等。3、康复医学发展的历史、康复医学发展的历史n史前期（1910年以前）n形成期（19101946年）n确立期（19471970年）n发展期（1970年以后）4、康复医学发展的根源、康复医学发展的根源n医学的发展孕育着康复n社会的需求诞生着康复n医学的现状发展着康复n文明的进步壮大着康复nWHO提出：“健康是指在身体上、精神上、社会生活上处于一种完全良好的状态，而不仅仅是没有患病或衰弱的现象。”医学目标的再思考医学目标的再思考n什么应该是医学将来的目标?n什么应该成为将来医疗服务的目标?n什么应该是将来医学教育的目标? n捷克布拉格召开的医

17、学目的国际讨论会议上提出（1993年7月）现代医学目标现代医学目标n预防疾病和损伤n促进和维持健康n解除由病灾引起的疼痛、疾苦和功能障碍n对有病的人照料和治愈，照料不能治愈者n避免早死，追求安祥死亡。n突出了对健康和功能障碍的重视5、康复医学的目的、康复医学的目的n改善功能n提高生活能力n提高生活质量n回归家庭n回归社会n特点n因功能障碍程度不同、年龄、性别、职业等差异及不同时期，康复目标而有所不同。n意义n具体、明确的目标可直接指导康复治疗n康复治疗中最重要的一步。6、康复分类、康复分类n医学康复nmedical rehabilitationn即利用医疗手段促进康复。n教育康复neducat

18、ional rehabilitationn通过各种教育和培训以促进康复。n职业康复nvocational rehabilitationn训练职业能力，恢复就业资格，取得就业机会。n社会康复nsocial rehabilitationn从社会的角度推进和保证医学康复、教育康复和职业康复的进行，使其适应家庭、工作环境，充分参与社会生活，采取与社会生活有关的措施，促使残疾人重返社会。7、医学的结构体系、医学的结构体系传统传统传统的结构体系传统的结构体系基础医学基础医学临床医学临床医学预防医学预防医学医学的结构体系医学的结构体系四分法四分法基础医学基础医学四分法四分法应用医学应用医学医学工程技术医学工

19、程技术理论医学理论医学预防医学临床医学康复医学保健医学形态学科功能学科 病原生物学科 8、康复医学与相关学科关系、康复医学与相关学科关系 n预防医学npreventive medicinen临床医学nclinical medicinen康复医学nrehabilitation medicinen保健医学nhealth care and promotion关联临床临床康复康复预防预防保健保健9、康复医学与临床医学的区别n临床医学n侧重于诊断和去除病因，挽救生命，逆转病理和病理生理过程。n康复医学n以功能障碍为核心，侧重于改善功能，促使患者回归社会。项项 目目临床医学临床医学康复医学康复医学核心理念

20、核心理念行为模式行为模式治疗对象治疗对象评评 估估治疗目的治疗目的治疗手段治疗手段工作模式工作模式家属介入家属介入以疾病为中心以疾病为中心生物学模式生物学模式各类病人各类病人疾病诊断和系统功能疾病诊断和系统功能强调去除病因强调去除病因,挽救生命挽救生命,逆转病理和病理生理过程逆转病理和病理生理过程药物药物手术手术专业化分工模式专业化分工模式不需要家属介入不需要家属介入以运动功能障碍为中心以运动功能障碍为中心生物生物-心理心理-社会模式社会模式功能障碍和残疾者功能障碍和残疾者躯体躯体心理心理生活生活社会功能社会功能强调改善强调改善代偿代偿替代的途替代的途径提高功能径提高功能,提高生活质量提高生活

21、质量,回归社会回归社会非药物治疗非药物治疗,患者主动参与患者主动参与团队模式团队模式需要家属直接介入需要家属直接介入10、康复医学对象、康复医学对象n残疾人n慢性病患者n老年人n疾病急性期和恢复早期n亚健康？疾病急性发作n早期康复早期康复n预防残疾预防残疾n减轻残疾减轻残疾老年人n老年人均有不同程度的退变(包括内脏、肌肉、骨关节)和功能障碍n近10年占残疾人的比例从37.7%上升至41.9%(中国1987年为19.5%)。慢性病患者n各系统脏器的慢性疾病n“患病状态”，活动能力受限，心理/精神创伤。C5-6不完全性SCI11、康复医学内容或结构体系n康复基础学n康复功能评定n康复治疗学n康复临

22、床学n社区康复康复基础学n解剖学n包括运动学（ kinesiology ）n生理学n包括神经生理学（neuro-physiology, human development）n生物力学（ biomechanics ）n环境改造学（ ergonomics ）康复机能评定n对残疾程度进行测定和分级n肌肉、骨骼、神经功能n内脏脏器功能n精神、心理功能n言语功能n日常生活能力n社会和工作能力n康复治疗学n物理治疗n作业治疗n言语治疗n心理治疗n康复医学生物工程n中国传统康复治疗康复治疗学物理治疗nphysical therapy，PTn采用物理因子，改善患者生理功能的治疗方法。n包括运动疗法和理疗n各种

23、主动和和被动运动、牵引、生物反馈、电、光、磁、声、热、冷、水疗等。康复治疗学作业治疗noccupational therapy，OTn利用劳动、日常生活活动、学习、娱乐等方法改善患者功能和社会适应能力的治疗方法。n如n木工、金工、编织，各种工艺劳动如陶土，绘画等。n日常生活功能，如衣食住行、卫生等的基本技能。n职业性劳动如修理钟表、缝纫、车床劳动等。n文娱治疗(recreation)如园艺、娱乐和琴棋书画等。康复治疗学言语训练nspeech training，STn通过认知、构音等环节，改善患者言语能力的治疗方法。n例如因听觉障碍所造成的言语障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤所致的失语

24、症，口吃等。其中又以各种失语症为重点。康复治疗学康复心理nrehab psychologyn通过心理分析、咨询和教育，以改善患者心理状态的治疗方法。n对心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。对慢性病患者也常须针对其特殊的心理状态进行有针对性的心理治疗，以鼓励其建立和巩固与疾病相抗衡的积极心理。有时这种心理治疗可和咨询教育相结合进行。康复治疗学康复工程nrehab bioengineeringn采用工程技术，放大、代偿或替代减弱或丧失的生理功能的治疗方法。n矫形器、支具和辅助具的装配和应用n代偿：儿麻支具，拐杖，助听器n替代：假肢，轮椅，声控n美观：美容性假肢，义乳，假眼n

25、功能性电刺激n康复治疗学传统康复治疗nTraditional Chinese Approachn中医：按摩、针炙，自我锻炼（各种拳功操）、中药调理，外敷和熏洗药，食疗等。n中国传统拳操、气功。n中西医结合：电针、穴位磁疗、中药离子导入等。康复临床学nClinical Rehabilitationn横向：对各类伤残、病残的患者进行有针对性的综合康复治疗。n骨关节疾病康复n神经疾病康复n心血管疾病康复n慢性疼痛疾病康复n老年病康复n儿科病康复社区康复nCommunity Based Rehabilitationn采用综合手段，恢复功能n主动锻炼，自我锻炼n利用当地资源n生活独立，社会独立12、康复

26、医疗机构、康复医疗机构n综合医院康复医学科n急性、亚急性期康复。n康复中心n慢性、重症残疾。n疗养院/保健中心n慢性、轻症残疾。n社区康复网点n当地服务。避免过度医疗13、康复团队 Team workn康复医师 physiatristn物理治疗师（士）physical therapistn作业治疗师（士） occupational therapistn言语治疗师（士） speech therapistn支具治疗师（士）O/P therapistn心理治疗师（士）psychologistn社会工作者 social workern康复护师（士）rehabilitation nursen社会工作者（

27、社会工作者（social worker，SW）n职业顾问（职业顾问（vocational counselor,VC）多学科合作n康复医学科n运动医学科n骨科n神经内科n神经外科n心胸外科n心脏科 呼吸科 内分泌科 风湿科 急诊科 泌尿科 老年医学科Multi-disciplinary team14、康复治疗的基本途径n改善（to improve）n通过训练和其它措施改善生理功能。n代偿（ to compensate ）n通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。n替代（ to substitute ）n通过某些器具，替代丧失的生理功能。15、康复治疗的基本原则n因人而异nindivi

28、dualizationn循序渐进nprogression and adaptationn持之以恒npersevering and persistencen全面康复ncomprehensionn主观能动nmotivation16、不同国家和地区康复名称n大陆：康复n香港：复康n台湾：复健n国外：Rehabilitation重要的康复医学网址nISPRM： n美国康复医学会：n美国物理医学与康复学学会： n美国康复医师学会：n美国PMR文献：n美国物

29、理治疗学会：n康复国际：n国际作业治疗师联盟：.aun世界卫生组织：n美国PT-OT试题：我国主要的康复医学杂志n中国康复医学杂志n中华物理医学与康复杂志n中国临床康复n中国康复理论与实践n中国脊柱脊髓杂志n中国康复n国外医学-物理医学与康复学分册n中国心血管康复杂志n中国脑血管病康复杂志小结小结n残疾、残疾人、残疾分类n康复与康复医学的概念n康复医学的目的n康复医学的对象n康复医学与其它学科的关系n康复医学的特点21世纪是康复医学走向辉煌的时代！世纪是康复医学走向辉煌的

30、时代！生理学与力学基础生理学与力学基础人体有关的力人体有关的力n内力n外力LeversnBalancednPowerednSpeededKinematic chains nOpen chainnStable proximal and free distalnSingle joint movementnIsolated actionnClose chainnFixed distal and proximalnMulti-inter-joint movementnIntegrated actionDeterminants of joint motionnStability: joint surfa

31、cenFlexibility: muscle and ligament nRange of motion: stability & FlexibilitynFreedom of joints: axis of movement1、肌细胞的神经支配、肌细胞的神经支配n每个骨骼肌纤维都是一个独立的功能和结构单位，至少接受一个运动神经末梢的支配。n骨骼肌纤维只有在支配它们的神经纤维有神经冲动传来时，才能进行收缩。n人体所有的骨骼肌活动，是在中枢神经系统的控制下完成的。 骨骼肌微细结构骨骼肌微细结构骨骼肌收缩的分子机制骨骼肌收缩的分子机制滑行学说（sliding theory）肌肉的缩短是由于肌节中细肌丝在粗肌丝之间的滑行，而肌肉的长度和结构不变。 神经肌肉接头处的兴奋传递神经肌肉接头处的兴奋传递2、运动单位、运动单位 motor unitn由脊髓前角运动神经元发出的终末支，与不同数量、具有相似生化和生理特性的肌纤维相连接形成运动终板。n这种由运动神经元的终末支及其所支配的肌纤维合称为运动单位。n有的单个运动神经元仅支配5条肌纤维（如眼肌），有的则可支配千条以上。n眼外肌运动神经元 6 12 根肌纤维 精细运动n三角肌运动神经元 20000根肌纤维 巨大张力运动单位运动单位3、肌纤维类型、肌纤