调脂治疗的重点与难点问题课件

1、调脂治疗的重点与难点问题调脂治疗的重点与难点问题调脂治疗的重点与难点问题调脂治疗的重点与难点问题长城国际心脏病学会议长城国际心脏病学会议/未经长城国际心脏病学会议组委会许可,任何组织和个人不得任意修改本PPT幻灯片.该课件发布于心血管网.使用范围仅限于个人学习,不得使用于商业用途.调脂治疗的重点与难点问题主要内容一、调脂治疗的重点一、调脂治疗的重点: 高危患者高危患者-早期、强化早期、强化治疗治疗二、调脂治疗的难点二、调脂治疗的难点:1）糖尿病患者调脂治疗2）特殊性脂质异常的处理3）他汀类药物的安全性问题4）联合用药中的问题5）提升治疗达标率 调脂治疗的重点与难点问题高危患者的早期、强化治疗高

2、危患者的早期、强化治疗一、调脂治疗的重点一、调脂治疗的重点:调脂治疗的重点与难点问题确定高危病人确定高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后调脂治疗的重点与难点问题ACS患者有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又发现2个破裂斑块。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.调脂治疗的重点与难点问题不稳定斑块稳定斑块Unstable PlaqueLipid coreStable PlaqueLipid

3、coreFibrous capInflammatory cellsFewerinflammatory cellsFibrous cap调脂治疗的重点与难点问题NCEPATP III 新报告强调新报告强调:高危病人强化降脂高危病人强化降脂 190190mg/dLmg/dL(160-190(160-190mg/dLmg/dL；可选可选考虑降考虑降LDLLDL药物药物 160160mg/dLmg/dL160160mg/dLmg/dL低危：低危：0 01 1危险危险因素因素 160160mg/dLmg/dL 130130mg/dLmg/dL130130mg/dLmg/dL中等风险：中等风险：2 2危危

4、险因素（险因素（1010年风年风险险10%10%） 130130mg/dLmg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可选可选考虑药物考虑药物) ) 130130mg/dL#mg/dL#130130mg/dLmg/dL( (可选目标：可选目标：100100mg/dLmg/dL) )中等高危：中等高危：2 2危危险因素（险因素（1010年风年风险险10102020） 100100mg/dLmg/dL(100mg/dL;(100mg/dL;可选考虑可选考虑药物药物) ) 100100mg/dL#mg/dL#100100mg/dLmg/dL( (可选目标：可选目标：7020%2

5、0%）考虑药物治疗考虑药物治疗开始开始TLCLDL-C目标风险类别风险类别# 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39调脂治疗的重点与难点问题NCEP新报告提示：强化治疗降胆固醇治疗的新趋势极高危病人极高危病人可以选择的LDL-C 目标为70mg/dL( 1.8 mmol/L)当在高危或中等高危患者高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少至少应达到将LDL-C水平降低3040（标准剂量）。NCEP Report. Circulation. 20

6、04:110;227-39调脂治疗的重点与难点问题在在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半小时内用他汀可使早期死亡率减半国家心肌梗死注册300823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分为四组:1组:AMI 入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人)2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人)3组:未早期接受他汀治疗(126128人)4组:中断他汀治疗(9411人)比较各组病人住院期间事件的发生率死亡危险:1组: 5.3% 2组:4.0%3组: 15.4%4组:16.5%早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低可能机制：减少在缺血心肌的

7、炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等Am J Cardiol 2005, 96:611调脂治疗的重点与难点问题 高危患者（ACS）早期强化他汀治疗的意义1)稳定斑块2)逆转斑块3)减少心血管事件作用主要源于他汀降低LDL-C的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。调脂治疗的重点与难点问题GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀20-80mg/日与常规治疗一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16%阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加）（提示斑块密度

8、和纤维组织增加）Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.调脂治疗的重点与难点问题Plaque VolumeHyperechogenicityHypoechogenicityp=NSp=.02p=NS“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.” GAIN 研究显示： 立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块 （3D IVU

9、S) Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.治疗治疗12月后的改变月后的改变 (%)AtorvastatinUsual Care立普妥组： LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL调脂治疗的重点与难点问题阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)20mg逆转斑块进展逆转斑块进展Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ESTABLISH研究:ACS病人早期他汀治疗病人早期他汀治疗(日本日本)6个月间平均百分比改变p6 个月个月稳定稳定 CAD一级

10、预防一级预防二级预防二级预防Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.随访时间: 15.0年; 26.1年; 35.4年.调脂治疗的重点与难点问题MIRACL结果：阿托伐他汀（立普妥）强化治疗仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80

11、mg组：组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：安慰剂组：124（3.2） 135（3.5）患者群：N:3086n患者有不稳定性 心绞痛或非Q波急 性心肌梗死 n入院后24-96小时内随机分组调脂治疗的重点与难点问题PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22)普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10调脂治疗的重点与难点问题PROVE IT结果:阿托伐

12、他汀（立普妥）强化治疗组主要终点16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束调脂治疗的重点与难点问题PROVE-IT研究结果30天天90天天180天天随访结束随访结束危险性降低危险性降低171814160.50.751.01.251.5阿托伐他汀更好阿托伐他汀更好普伐

13、他汀更好普伐他汀更好Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.阿托伐他汀阿托伐他汀( (立普妥立普妥) )强效降脂在强效降脂在3030天时即可出现临床获益天时即可出现临床获益早期、持续地降低LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益。调脂治疗的重点与难点问题2004年8月ESC会议上公布了A to Z研究Z部分的结果 支持高危病人强化降脂 不同他汀的强化降脂疗效和安全性可能存有差异调脂治疗的重点与难点问题 未达显著性，但有趋势（降低未达显著性，但有趋势（降低1111）

14、0152010504812162024患者数患者数辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累积事件发生率累积事件发生率（）（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；）；P=0.14安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀20mg/d辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316RR=16.7%RR=14.4%调脂治疗的重点与难点问题对对ACS患者强化降脂研究的比较患者强化降脂研究

15、的比较009肌病事件16NA11 研究后期&1816 * 0 * 研究早期事件降低（）383417对照组间C-RP降低差值（）28NA15 研究后期336362 研究早期*对照组间LDL-C降低差值(mg/dl)416230864497进入随机分组的患者数PROVE IT 3MIRACL 2A to Z 1*随机分组后120天测量， 随机分组后90天测量， &研究结束时测量， CK升高超过10倍正常上限1de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316. 2Kindy S, et al. Circulation. 2003;108:1560-1566.

16、3Cannon CP, et al.N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.调脂治疗的重点与难点问题ACS患者早期强化他汀治疗的意义ACS患者常常有多个不稳定斑块强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展其作用主要来源于他汀降低LDL-C的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用Schwartz et al, A Heart J. 2005;149:377-340.调脂治疗的重点与难点问题 相对危险性下降相对危险性下降RIKS-HIA - Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率心梗后的死亡率(14-365天，天

17、， n=19,305)4004003003002002001001000 0Cumulative probability of deathCumulative probability of death.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00只有他汀治疗只有他汀治疗(4,707)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p0.001)Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardio

18、logy Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.(天)调脂治疗的重点与难点问题1、糖尿病患者调脂治疗2、特殊性脂质异常的处理3、他汀类药物的安全性问题4、联合用药中的问题5、提升治疗达标率 二、调脂治疗的难点二、调脂治疗的难点调脂治疗的重点与难点问题难点难点1、糖尿病血脂异常的处理、糖尿病血脂异常的处理 （高（高TG/低低HDLC）调脂治疗的重点与难点问题难点难点2.1 甘油三酯轻中度升高的处理甘油三酯轻中度升高的处理TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目标：主要目标：LDL-C达标达标非非-HDL 胆固醇胆固

19、醇: 次级目标次级目标非非-HDL 胆固醇胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇总胆固醇 HDL-C)非非-HDL胆固醇目标值胆固醇目标值: LDL-C目标值目标值+ 30 mg/dLNCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.调脂治疗的重点与难点问题难点难点2.2 甘油三酯极度升高的处理甘油三酯极度升高的处理 NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.治疗极高治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)治疗的目标治疗的目标

20、: 预防急性胰腺炎预防急性胰腺炎通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG调脂治疗的重点与难点问题难点难点2.3 低低HDL- C患者的处理患者的处理HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理的处理治疗的首要目标是治疗的首要目标是LDL-C达标达标减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征如果存在代谢综合征)非非-HDL-C是治疗的次级目标是治疗的次级目标(如果如果TG 200 mg/dL)可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类(对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症)NCEP, Adult Treat

21、ment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.调脂治疗的重点与难点问题难点难点3.他汀类药物的安全性问题他汀类药物的安全性问题他汀类药物不会增加癌症的发生率他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应：常见的不良反应：消化道症状消化道症状(恶心、腹胀等）恶心、腹胀等）严重的少见不良反应：严重的少见不良反应：转氨酶升高转氨酶升高( 2%)肌病（肌病（1/1000）横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（12/10万患者，万患者，2.0mg/dL) 避免与如下药物同用避

22、免与如下药物同用环孢霉素环孢霉素依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米 避免用于避免用于70岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用调脂治疗的重点与难点问题难点难点5、临床实践中如何提高降脂达标率、临床实践中如何提高降脂达标率 1. 根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的LDL-C 靶靶目标值目标值,特别要注意特别要注意中高危患者的降脂幅度至少达到中高危患者的降脂幅度至少达到30-40% 2. 选择有效的药物，有效的剂量选择有效的药物

23、，有效的剂量 3. 选择安全性高的药物，坚持长期治疗选择安全性高的药物，坚持长期治疗调脂治疗的重点与难点问题在在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比治疗前后治疗前后LDL-C的降低百分比的降低百分比 每日剂量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-7治疗组24,000人 安慰剂组 14,000人调脂治疗的重点与