DRGs(医保支付方式介绍)课件

1、DRGs(医保支付方式介绍)医保支付医保支付(zhf)方式介绍方式介绍第一页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)一、国内外支付方式简介一、国内外支付方式简介二、我国价格政策二、我国价格政策三、支付方式改革的趋势与必然三、支付方式改革的趋势与必然四、四、DRGs介绍介绍五、我国目前情况五、我国目前情况(qngkung)举例举例第二页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)l按服务项目收费按服务项目收费l按服务单元收费按服务单元收费l按人头收费按人头收费l按住院床日收费按住院床日收费l按单病例收费按单病例收费l按疾病诊断相关分组定额（按疾病诊断相关分组定额（DRGs)DRGs)我国目前我国

2、目前(mqin)(mqin)实行的医疗服务收费方式主要是按实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费服务项目收费第三页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)按服务项目按服务项目付费付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项目付按服务项目付费费按服务项目付按服务项目付费费按服务项目按服务项目付费付费按病种付费按病种付费按病种付费按住院按住院(zh yun)床日付费床日付费按病种付费按住院按住院(zh yun)床日付费床日付费其他其他(qt)按人头按人头付费付费按按DRGs付费付费按按DRGsDRGs付费付费2008费按人头费按人头付费付费第四页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)l发达国

3、家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法(fngf)。l限住院-德国l限病种第五页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)二、我国的价格政策二、我国的价格政策 1、 政府定价政府定价(dng ji) 2、 政府指导价政府指导价 3、 自主定价自主定价第六页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍) 1. 执行政府定价或指导价执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市）价格水平不统一（省市） 3. 费用费用(fi yong)结构不合理（检查、卫生材料、结构不合理（检查、卫生材料、床床 位、护理、技术劳动位、护理、技术劳动-手术）手术） 4. 动态管理欠缺动态管理欠缺第七页，共

4、三十九页。DRGs(医保支付方式介绍) 一、规范医疗服务价格项目一、规范医疗服务价格项目l 全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范l 国家管项目国家管项目l 地方管价格地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费）二、单病种的付费方式（项目付费） 三、三、DRGs的支付的支付(zhf)方式方式 四、多种支付方式并存四、多种支付方式并存第八页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明 2001版规范(gufn)体例框架20082008版规范版规范(gufn)(gufn)体例框架体例框架 项目编码 项目名称 项目内涵 除外内容 计价单位 基本人力

5、消耗及耗时低值器材损耗低值耗材计价说明 风险程度赋值技术含量赋值第九页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍) 第十页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)1、医疗费用、医疗费用(fi yong)的不断增长的不断增长2、医疗技术的不断更新、医疗技术的不断更新3、公立医院改革、公立医院改革4、社会老龄化、社会老龄化5、物价与医保之间关系、物价与医保之间关系第十一页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍) （一）（一）DRG国内外发展状况国内外发展状况(zhungkung) DRG是是Diagnosis Related Groups的简称，的简称，意思意思是建立在诊断相关组是建立在诊断相关

6、组(DRG)基础上的付费系统基础上的付费系统第十二页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍) 1、 DRG起始于七十年代的美国起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善(wnshn) 3、作为美国、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依前身）医疗保险付款制度的基础依据据第十三页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否手术、合并症、年龄、是否(sh fu)死亡死亡进行分组进行分组5、根据病情的严重程度和医疗服务的、根据病情的

7、严重程度和医疗服务的强度对每个强度对每个DRG分别指定价格分别指定价格第十四页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)英国：英国：1986年开始进行年开始进行(jnxng)DRG的研究，并的研究，并形 成 了 卫 生 保 健 资 源 分 组 （形 成 了 卫 生 保 健 资 源 分 组 （Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价医疗的评价第十五页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)欧洲国家：欧洲国家： 或者自主或者自主(zzh)开发了本国开发了本国DRG（荷（荷兰、法国等），或者在美国、德国兰、法国

8、等），或者在美国、德国的帮助下开发本国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意（瑞士、意大利等）大利等）第十六页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)亚洲亚洲(y zhu)国家国家韩国、日本、新加坡、中国台湾地区韩国、日本、新加坡、中国台湾地区第十七页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)（二）（二）DRGs在我国的研究和实施在我国的研究和实施l天津天津(tin jn)马俊、解放军二炮总医院张力的马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（病例分型技术（CC-DRG)l北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚大利亚DRG的基础上开发了一套北京的基础上开发了一

9、套北京DRG分组系统。分组系统。第十八页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)l 国内的国内的DRG系统化研究及应用研系统化研究及应用研究甚究甚 少，只能进行一些小规模的少，只能进行一些小规模的部分病例部分病例(bngl)的的 实验性研究和探索，实验性研究和探索，缺少系统性和科学缺少系统性和科学 性，仅仅局限在性，仅仅局限在分组层面分组层面第十九页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)（三）（三） DRG优势优势1、提高效率、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该组医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得促使医院为获得(hud

10、)盈余主动降低盈余主动降低经营成本经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过度医、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗疗第二十页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)3、促使医疗机构内部加强、促使医疗机构内部加强(jiqing)管理管理4、促进信息化建设、促进信息化建设第二十一页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第二十二页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)1、分解住院、分解住院(zh yun)和费用转移和费用转移l 分解住院：增加医保和患者负担分解住院：增加医保和患者负担 l 增加门诊服务：门诊费用上涨增加门诊服务：门诊费用上涨 l解决方法解决方法：l门诊转移：可将患者住院门诊转

11、移：可将患者住院(zh yun)前后三天的门诊前后三天的门诊费用考虑到费用考虑到DRG里里l分解住院次数：出院后一段时期内又因相同疾病分解住院次数：出院后一段时期内又因相同疾病再住院的，应拒绝支付再住院的，应拒绝支付第二十三页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)2、医院就高收费医院就高收费l将病人的诊断有意的向高的将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移组别转移解决方法：卫生卫生(wishng)行政机构应定期对疾病诊断情况进行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施码的基础上，同时要建立相关

12、的惩罚措施第二十四页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)3、减少服务，降低质量、减少服务，降低质量医院取消必要的临床服务项目导致医院服医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足务质量降低，医疗资源使用不足解决方法：解决方法：为防止医疗质量下降，需要配合增加众多为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径另外要有相应的临床路径(ljng)对医疗行为加对医疗行为加以约束以约束第二十五页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)4、抑制新技术、新卫生材料的使用、抑制新技术、新卫生材料

13、的使用解决方法：解决方法：对采用新技术、新方法治疗的医院，对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准支付标准(biozhn)应给予额外支付，最大限度应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步地支持医学创新，促进医学技术进步第二十六页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)单病种DRGs没有解决合并症问题，满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确标准，因此医生对合并症的判定有自主权针对合并症有严格定义与分级单病种只适合某些外科疾病，而内科疾病很少有打包收费的成功案例内科外科综合打包收费单病种覆盖医院住院总费用有限，其覆盖费用一般不超过医院住院费用的

14、10%理论上可覆盖医院住院总费用的100%单病种如果做到穷尽，可能会产生几万种甚至更多的病种，如此庞大的数字将产生高昂的医院与卫生行政部门管理费用国际上的DRG一般不超过1000种，管理成本可控第二十七页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第二十八页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)卵巢良性肿瘤临床路径卵巢良性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01） 行行卵巢囊肿剥除术或附件切除术（二）诊断依据： 根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出

15、版社，2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择： 根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有(jyu)其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天：

16、所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；第二十九页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第三十页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第三十一页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第三十二页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)第三十三页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病理科、手术室、计算机室、物价科等理科、手术室、计算机室、物价科等整理相关收费模板整理相关收费模板2、奖惩制度细则、奖惩制度细则(xz)在执行的同时下发在执行的同时下发第三十四页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍

17、)第三十五页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)l “单病种付费单病种付费”方式实施后，给医疗机构方式实施后，给医疗机构内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管理、协作显得尤为重要，如医务处、门诊理、协作显得尤为重要，如医务处、门诊部、物价、医疗保险、临床科室等部门应部、物价、医疗保险、临床科室等部门应联合制定医疗规范、医疗流程、激励机制联合制定医疗规范、医疗流程、激励机制并进行细致的价格核算等工作，在保证医并进行细致的价格核算等工作，在保证医疗质量的前提下，以低成本求得经济效益，疗质量的前提下，以低成本求得经济效益，否则将亏损。因此否则将亏损。因此(yn

18、c)精细化医疗管理是精细化医疗管理是必不可少的。必不可少的。第三十六页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)1、优化医疗流程、优化医疗流程(lichng)、降低成本、降低成本2、对大型仪器（新项目）的审核论证、对大型仪器（新项目）的审核论证3、卫生材料的采购管理、卫生材料的采购管理4、成本核算的管理机制、成本核算的管理机制第三十七页，共三十九页。DRGs(医保支付方式介绍)l美国的物流管理已形成整体的信息化管理，并与相应的物品销售机构联网，缺货由相应的部门及时添补。医院用电脑(dinno)、先进的无线电设备随时了解库存的数量及物品的存放位置。这样的物流管理可减少人力资源，减少卫生用品的中间采购环节，规范市场