新生儿复苏wangxiuchunppt(装资料)

1、20112011年版年版新生儿复苏指南新生儿复苏指南 解读解读 王秀春 2012年6月4日 自自2005年美国心脏协会综合了人们年美国心脏协会综合了人们对新生儿窒息复苏的研究成果，发表了对新生儿窒息复苏的研究成果，发表了2005新生儿窒息复苏指南，新生儿复苏新生儿窒息复苏指南，新生儿复苏已于国际接轨。近年来，国际上对新生儿已于国际接轨。近年来，国际上对新生儿复苏的许多争议性问题进行了大量多中心复苏的许多争议性问题进行了大量多中心询证医学研究，许多方面取得了共识，并询证医学研究，许多方面取得了共识，并且于且于2010年专家组修订了新生儿复苏指年专家组修订了新生儿复苏指南，南，2011年正式出版。

2、年正式出版。 关于窒息o国内概况 窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿主要死亡原因。近年国内有关报道，其发生率占活产数的5-10%，有的高达20%，新生儿窒息死亡率为4-5 。o 国外概况 美国20年前使用Apgar评分诊断标准，发生率仅为12.2，自1997年采用严格的诊断标准后，目前发生率仅为1.1 ，新生儿窒息死亡率0.1 。关于窒息的诊断o国内Apgar评分为诊断标准，高水平医院增加血气指标。 其扣分顺序一般为： 肤色呼吸 肌张力 反射 心率 复苏成功，得分顺序一般为： 心率肤色呼吸反射肌张力o国外诊断标准十分苛刻： 1、生后超过5分钟Apgar评分仍为0-3分；2、严重代谢性或混合性

3、酸中毒；3、早期出现神经系统症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；4、出现多脏器功能障碍。以上必须同时具备。窒息的病因产前 1、母体因素：妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠中、晚期出 血、 既往死胎或新生儿死亡、年龄、服药史等 2、胎儿因素：过期妊娠、多胎妊娠、胎儿大小与孕期不符、 羊水、脐带、胎盘异常等;产时 1、产程异常：早产、急产、滞产（超过24小时）、急诊剖宫产等 2、胎儿异常：巨大儿、持续胎儿心动过缓、胎心图形可疑 3、其他：羊水胎粪污染、羊膜炎、 胎膜早破（超过18小时）、脐带脱垂、胎盘早剥等；产后 胎粪羊水吸入，颅内出血，严重畸形如中枢神经系统、心血管系统、膈疝等 窒息的病理生理变化窒息的

4、病理生理变化原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停 给予触觉刺激可改善继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气 指南目标和原则指南目标和原则一、确保每次分娩时至少有一、确保每次分娩时至少有1 1名熟练掌握名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场新生儿复苏技术的医护人员在场; ;二、加强产儿科合作二、加强产儿科合作, ,在高危产妇分娩前在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论儿科医师要参加分娩或手术前讨论; ;在在产床前等待分娩及实施复苏产床前等待分娩及实施复苏; ;负责复苏负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿

5、科医师后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡; ; 指南目标和原则指南目标和原则三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化常规培训制度化, ,以进行不断的培训、以进行不断的培训、复训、定期考核复训、定期考核, ,并配备复苏器械并配备复苏器械; ;各各级医院须建立由行政管理人员、产科、级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士儿科医师、助产士( (师师) )及麻醉师组成及麻醉师组成的院内复苏领导小组的院内复苏领导小组; ; 指南目标和原则指南目标和原则四、在四、在ABCDEABCD

6、E复苏原则下复苏原则下, ,新生儿复苏可分新生儿复苏可分为为4 4个步骤个步骤: : (1) (1)快速评估和初步复苏快速评估和初步复苏; ; (2) (2)正压通气和氧饱和度监测正压通气和氧饱和度监测; ; (3) (3)气管插管正压通气和胸外按压气管插管正压通气和胸外按压; ; (4) (4)药物和药物和( (或或) )扩容。扩容。 复苏准备人员o每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。o复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。o多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。o复苏小组每个成员需由明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。 复苏准备设备和药品新

7、生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。o吸球吸球o吸引器吸引器o吸氧设备吸氧设备o8号鼻饲管号鼻饲管o20ml注射器注射器o婴儿复苏气囊婴儿复苏气囊o面罩面罩o听诊器听诊器o氧气设备氧气设备o喉镜喉镜o气管插管气管插管o金属芯金属芯o剪刀剪刀o手套手套o辐射保暖台辐射保暖台推荐产房配备：脉搏氧饱和度仪T-组合复苏器药药 品品o肾上腺素肾上腺素 1：1000o扩容剂扩容剂 0.9%生理盐水生理盐水o一般不推荐使用碳酸氢钠一般不推荐使用碳酸氢钠 窒息复苏的流程窒息复苏的流程复苏的基本程序 评估 措施 决策 评估主要基于呼吸、心率、氧饱和度（肤色）3个体征，通过评估这3个体征中的每一项来确定每

8、一步是否有效，其中，心率对于决定进入下一步是最重要的。 复苏步骤 (一)快速评估 (二)初步复苏 (三)正压通气 (四)喉镜下经口气管插管 (五)喉罩气道 (六)胸外按压 (七)药物 （一）（一）快速评估快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4 4项指标项指标: : o(1)(1)足月吗足月吗? ?o(2)(2)羊水清吗羊水清吗? ? o(3)(3)有哭声或呼吸吗有哭声或呼吸吗? ? o(4)(4)肌张力好吗肌张力好吗? ?o如以上如以上4 4项中有项中有1 1项为项为“否否”, ,则进行以下初则进行以下初步复苏步复苏快速评估的两个目的：羊水清时决定是否需要复

9、苏 羊水粪染时决定是否需要气管插管、气管内吸引胎粪（新生儿有无活力：呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率100次/分） （二）初步复苏（二）初步复苏保暖（早产儿尤为重要）摆正体位（鼻吸气位）清理气道*擦干并刺激呼吸（拍打或弹足底、轻柔摩擦背部） （旧指南：保暖体位擦干吸引和刺激） 注意；对继发性呼吸暂停的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。 早产儿保温早产儿保温o干燥、温暖的床单o 预热的床垫o 增加环境温度o 辐射热保温装置o 化学保温装置o 用塑料包裹法 早产儿早产儿(100100次次/ /分分则则o用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔无活力 气管内吸引o供氧，监测

10、心率o插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔o气管内插管o将气管插管连接吸引器o拔出插管的过程中进行吸引o如果必要重复操作胎粪吸引方法胎粪吸引方法o2005年指南：国内多采用气管导管内吸引管吸引。o2011年指南强调胎粪吸引管吸引。胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，边退管边吸引，3-5秒钟撤出，必要时重复插管再吸引。吸引胎粪吸引胎粪使用喉镜看到声门并用气管导管从气道吸出胎粪刺激新生儿呼吸的可行的方法具有潜在危险性的刺激形式具有潜在危险性的刺激形式o拍打后背或臀部拍打后背或臀部o挤压肋骨挤压肋骨o将大腿压向腹部将大腿压向腹部o扩张肛门括约肌扩张肛门括约肌o热敷、冷敷、热

11、浴、冷浴热敷、冷敷、热浴、冷浴o摇动摇动 保持呼吸道畅通、评估贯穿保持呼吸道畅通、评估贯穿于复苏的全过程。于复苏的全过程。 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。的一个步骤。（三）（三） 正正 压压 通通 气气适应证适应证o患儿生后无呼吸或喘息样呼吸患儿生后无呼吸或喘息样呼吸o有呼吸但心率低于有呼吸但心率低于100次次/分分o常压吸氧下持续中心性紫绀常压吸氧下持续中心性紫绀 关于用氧的推荐o在产房添置空气在产房添置空气- -氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪o无论足月儿或

12、早产儿无论足月儿或早产儿, ,正压通气均要在氧饱和度仪的监正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。测指导下进行。o足月儿可以用空气进行复苏足月儿可以用空气进行复苏, ,早产儿开始给早产儿开始给30% 40%30% 40%的的氧氧o用空气用空气- -氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度, ,使氧饱和使氧饱和度达到目标值度达到目标值关于用氧的推荐o如果有效通气如果有效通气90 s90 s心率不增加或氧饱和度增心率不增加或氧饱和度增加不满意加不满意, ,应当考虑氧浓度提高到应当考虑氧浓度提高到100%100%o脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置脉搏氧饱和度仪的传感器

13、应放在导管前位置( (即右上肢即右上肢, ,通常是手腕或手掌的中间表面通常是手腕或手掌的中间表面) )。o在传感器与仪器连接前在传感器与仪器连接前, ,先将传感器与婴儿先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。连接有助于最迅速地获得信号。气囊面罩正压通气没有接储氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者使用复苏囊前应o检查减压阀是否完好？o面罩大小是否合适o气囊是否漏气？o是空气复苏还是氧气复苏？ (1)通气压力需要通气压力需要2025 cmH2O,少数病情严重少数病情严重的初生儿可用的初生儿可用23次次3040 cmH2O压力通气压力通气,以以后通气压力维持在后通气压力维持在20 cm H2O。

14、(2)频率频率4060次次/min(胸外按压时为胸外按压时为30次次/min)。(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快有效的正压通气应显示心率迅速增快,由心率、由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气(4)如正压通气达不到有效通气如正压通气达不到有效通气,需检查：需检查：o面罩和面部之间的密闭性面罩和面部之间的密闭性,是否有气道是否有气道阻塞（可调整头位阻塞（可调整头位,清除分泌物清除分泌物,使新生使新生儿的口张开）儿的口张开）o气囊是否漏气。气囊是否漏气。o面罩型号应正好封住口鼻面罩型号应正好封住口鼻,但不能

15、盖住但不能盖住眼睛或超过下颌。眼睛或超过下颌。气囊面罩正压通气(5)(5)经经30 s30 s充分正压通气后充分正压通气后, ,o如有自主呼吸如有自主呼吸, ,且心率且心率100100次次/min,/min,可可逐步减少并停止正压通气。逐步减少并停止正压通气。o如自主呼吸不充分如自主呼吸不充分, ,或心率或心率 100 100次次/min,/min,须继续用气囊面罩或气管插管施须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气行正压通气, ,并检查及矫正通气操作。并检查及矫正通气操作。o如心率如心率602 min)(2 min)可产可产生胃充盈生胃充盈, ,应常规经口插入应常规经口插入8 F8 F胃管胃管

16、, ,用用注射器抽气并保持胃管远端处于开放注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。状态。(7)(7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊式气囊(250 ml),(250 ml),使用前要检查减压阀。使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。气囊不能用于常压给氧。正确测量胃管长度正确测量胃管长度 经口插胃管o从口而不是鼻插入胃管从口而不是鼻插入胃管 ( (恢复通气恢复通气) )o连接连接 20mL 20mL 注射器，轻轻抽吸注射器，轻轻抽吸o取下注射器，保持胃管口开放取下注射器，保持胃管口开放o用胶带

17、把胃管固定在婴儿面颊部用胶带把胃管固定在婴儿面颊部T组合复苏器组合复苏器（T-piece）o是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，o优点优点o单手操作单手操作 o预设压力控制预设压力控制 （预设（预设PIP和和PEEP）o可更稳定地提供呼气末正压（连续保可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压持）和吸气峰压 。 o可延长供气时间可延长供气时间 （如需）（如需） 建议不管在哪里复苏，都把自动充气式建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或或T组合复苏器出现故障组合复苏器出现故

18、障.急救备用：急救备用：自动充气式气囊自动充气式气囊o心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善改善有效通气的表现o心率、肤色、肌张力改善心率、肤色、肌张力改善 ( (四四) )喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管 指征：指征：o需要气管内吸引清除胎粪时。需要气管内吸引清除胎粪时。o气囊面罩正压通气无效或要延长时。气囊面罩正压通气无效或要延长时。o胸外按压时。胸外按压时。o经气管注入药物时经气管注入药物时o特殊复苏情况特殊复苏情况, ,如先天性膈疝或超低出如先天性膈疝或超低出生体重儿。生体重儿。o气管导管的大小依新生儿体重和胎龄气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定

19、。导管剪短至而定。导管剪短至13 13 15 cm15 cm。选择适当的气管导管选择适当的气管导管气管内插管气管内插管右手持管右手持管等待声带打开等待声带打开确定导管位置正确的方法o胸廓起伏对称。o听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。o无胃部扩张。o呼气时导管内有雾气。o心率、肤色和新生儿反应好转。 (五五)喉罩气道喉罩气道o喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置喉罩气道指证o新生儿复苏时如气囊新生儿复苏时如气囊- -面罩通气无效面罩通气无效, ,气管插管失败或不可行时喉罩气道能气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。提供有效的正压通气。o小下颌或相对大的舌如小下颌或相对

20、大的舌如RobinRobin综合征和综合征和唐氏综合征。唐氏综合征。o体重体重2000 g2000 g。喉罩气道方法喉罩气道方法o喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈( (喉罩喉罩) )与弯与弯曲的气道导管连接而成。曲的气道导管连接而成。o弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。o采用采用“盲插盲插”法法, ,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔新生儿口腔, ,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方, ,经经向喉罩边圈注入空气约向喉罩边圈注入空气约23ml23ml

21、后后, ,扩张的喉罩覆盖喉扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。口并使边圈与咽下区的轮廓一致。o该气道导管有一个该气道导管有一个15 mm15 mm接管口可连接复苏囊或呼接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。吸器进行正压通气。 适应症：适应症： 100%浓度正压给氧浓度正压给氧30秒，心率仍秒，心率仍60次次/分，分，在进行在进行正压通气的同时进行胸外按压。正压通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行有效的进行 （六）胸外按压（六）胸外按压o方法：拇指法、双指法o部位：胸骨下段1/3，避开剑突o力量和深度：胸廓前后径1/3o频率：每

22、分钟90次按压和30次人工呼吸 胸胸 外外 按按 压压胸外按压：按压位置胸外按压：按压位置l按压胸骨下三分之按压胸骨下三分之一段一段l避开剑突避开剑突胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志按压方法按压方法胸外按压：方法胸外按压：方法l下压的时间短于松开的时间下压的时间短于松开的时间正确的胸外按压（放松期手指正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）不离开胸部）错误的胸外按压（放松期手指错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）离开胸部）l按压的深度应为前后胸直径按压的深度应为前后胸直径1/3左右左右 胸外按压：心率持续低于60次/分o重新检查以下步骤的有效性： 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素o

23、考虑是否有以下症状： 低血容量 严重代谢性酸中毒竹山妇幼儿童医疗中心 （七）药（七）药 物物o在新生儿复苏中药物少用。心动过在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。纠正方法。o但是在足够的但是在足够的100%氧正压通气和氧正压通气和胸外按压胸外按压30秒后心率仍秒后心率仍60次次/分，分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。应给肾上腺素或扩容或二者皆给。应用肾上腺素的指征应用肾上腺素的指征o心搏停止心搏停止o或在或在30 s30 s的正压通气和胸外按压后的正压通气和胸外按压后, ,

24、心心率持续率持续6060次次/min/min。肾上腺素的剂量和给药途径肾上腺素的剂量和给药途径o首选脐静脉导管首选脐静脉导管( (或脐静脉或脐静脉) )注入。注入。推荐的推荐的静脉给药剂量是每次静脉给药剂量是每次0.010.010.03mg/kg0.03mg/kg。o气管内给药：如气管内给药应增加剂量气管内给药：如气管内给药应增加剂量至至0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg，但其安全性和有效性，但其安全性和有效性尚需进一步研究。尚需进一步研究。o不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1 1：1000010000（0.1mg/ml0.1mg/ml）。

25、）。浓度为浓度为1100011000的肾的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险上腺素会增加早产儿颅内出血的危险通过脐静脉给药通过脐静脉给药放置脐静脉导管放置脐静脉导管l静脉给药的最好途径静脉给药的最好途径l3.5F 或或 5F 端孔导管端孔导管l无菌操作无菌操作静脉通路的替代方法静脉通路的替代方法o气管导管气管导管 o骨髓内给药骨髓内给药 ( (门诊环境下常用门诊环境下常用) )给肾上腺素给肾上腺素: : 反应不良反应不良 (心率 60 次/min)检查效果：检查效果：o人工呼吸人工呼吸o胸外按压胸外按压o气管内插管气管内插管o给给肾上腺素肾上腺素考虑：考虑：o低血容量可能低血容量可能 扩容的指

26、征扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并如新生儿对复苏无反应，并: :o呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）o有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）剥离、前置胎盘或胎胎输血等）扩容扩容: : 剂量和途径剂量和途径推荐溶液推荐溶液 = = 生理盐水生理盐水 可接受溶液可接受溶液 = = 乳酸林格氏液乳酸林格氏液或或RhRh阴性阴性O O型血型血 推荐剂量推荐剂量 = 10 mL/kg= 10 mL/kg推荐途径推荐途

27、径 = = 脐静脉脐静脉推荐准备推荐准备 = = 用大注射器吸入准确的剂量用大注射器吸入准确的剂量推荐速度推荐速度 = 5 - 10 = 5 - 10 分钟以上分钟以上 扩容有效的指征扩容有效的指征o心率增加心率增加o脉搏有力脉搏有力o苍白改善苍白改善o血压增加血压增加如低血容量持续如低血容量持续o重复扩容重复扩容 ( (剂量剂量 10 mL/kg)10 mL/kg)如按复苏流程规范复苏，如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善患儿情况无改善 原因和处理原因和处理不能开始自主呼吸不能开始自主呼吸考虑考虑o颅脑损伤颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病)o严重酸中毒严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病

28、先天性神经肌肉疾病o母亲药物的抑制母亲药物的抑制 正压人工呼吸不能产正压人工呼吸不能产生生肺部充分通气，无胸廓肺部充分通气，无胸廓运动运动，未听及呼吸声可能，未听及呼吸声可能有以下问题：有以下问题：o气道机械梗阻：如先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通气道机械梗阻：如先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。道。o咽部气道畸形（咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。或经鼻腔插入气管导管。o其他畸形如喉蹼、先天性甲状腺肿，必要时气管切开。其他畸形如喉蹼、先天性甲状腺肿，必要时气管切开。o肺功能受损：气胸、先天性肺发育不良、先天性肺炎肺功能受损：气胸、先天性肺发育不良、先天性肺炎等。等。 强调：先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病，强调：先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病，故无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。故无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 终终 止止 复复 苏苏o在在10分钟连续和足够的复