良性阵发性位置性眩晕

1、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 概述：BPPV是末梢性眩晕中常见的一种，约占25%，该病是由于囊斑上面耳石脱落进入内淋巴液中，随着头或身体位置的改变，这些脱落的颗粒撞击半规管的感受器造成的眩晕症状。 该病的致病部位主要为前庭系统的半规管、球囊、椭圆囊。 因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的诊治具有十分重要的意义。 1、前庭系统：包括迷路、前庭蜗神经的前庭支、脑干内前庭神经核及其中枢性传导通路。 2、迷路：包括膜迷路和骨迷路，膜迷路被骨迷路包围着，在两者的骨膜之间有支持功能的网状结缔组织和血管，其中含有外淋巴液；而膜迷路内含有内淋巴液。 3、迷路

2、分为三个主要的区域：内淋巴管和囊、椭圆囊及半规管、球囊及蜗小管。前庭系统的组成： 1、内淋巴管构筑了内淋巴和珠网膜下腔之间的交换。 2、椭圆囊、球囊和半规管构成了固有膜迷路，司理着位置与运动的感受器。 3、膜性耳蜗包含着Corti器，负责着声能的转换。半规管： 是三个膜性管腔，横截面积0.4毫米,各形成2/3的圆,直径6.5毫米。 水平半规管有两个开口与椭圆囊相交通，与水平面形成30度夹角。 另外两个半规管都呈垂直位，彼此之间存在相切关系。 三个半规管是相互垂直的，分别为外、后和上半规管。这些半规管含有能够流动的内淋巴液，可以头或身体的位置变化发生流动，通过半规管的感受器使大脑感知三维空间的运

3、动，即左右、前后和上下方向。 人体处于直立位置时，后半规管的位置最低。壶腹及壶腹嵴： 水平以及上半规管的前开口和后半规管下口都形成膨大部分，我们称为壶腹。 每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴，与半规管的长轴垂直。 壶腹嵴能够随着内淋巴液的流动发生形状的改变，从而感受角加速度的刺激。 壶腹嵴内主要由毛细胞和支持细胞构成，毛细胞的顶部有动、静两种纤毛，因为壶腹嵴与半规管的长轴垂直，无论来自于椭圆囊侧还是半规管侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而使得毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。壶腹及壶腹嵴： 两个垂直的半规管内的动毛都朝向半规管侧，而水平半规管的动毛则朝向椭

4、圆囊。这种形态上面的极化是水平和垂直半规管之间存在着方向敏感性不同的原因。 水平半规管传入神经纤维可以感受内淋巴液朝向椭圆囊或向壶腹方向流动的刺激，而两个垂直半规管则感受内淋巴液的离壶腹运动。球囊和椭圆囊： 球囊位于前庭内侧壁椭圆囊下方的球囊隐窝内，通过球囊管与内淋巴管相交通，经集合小管连接耳蜗。球囊的感觉区域是囊斑。 椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。椭圆囊斑位于水平半规管前方开口的附近，几乎呈水平位置容在椭圆囊前部的隐窝内。 椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。三大定律： Flourens 定律： 半规管受到刺激引起内淋巴

5、液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如水平半规管受到刺激可以引发水平性眼震。 Ewald第一定律：在前、后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反 Ewald第二定律：眼震的快相指向前庭功能亢进侧。J. Richard Ewald, (1855-1921)德国生理学家，出生于柏林。对前庭功能的研究有划时代意义的贡献。BPPV的定义： 头部快速运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。 眼震具有潜伏期、短暂性、疲劳性的特点。BPPV的病因： BPPV的真正病因

6、并不清楚。 迷路老化、椭圆囊斑变性而致耳石脱落沉积于半规管或壶腹嵴是可能的病因之一。 头部外伤、运动或手术刺激如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。 乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。 骨质疏松与BPPV可能有一定的关系。耳石的电镜照片14BPPV的发病机制： 1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis) 1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论 变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液 嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感 头位变化导致位置反应增强，

7、 同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震BPPV的发病机制： 2. 管石症学说（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPV 详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念: 变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中 碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。 BPPV的临床类型： 后半规管BPPV 前（上）半规管BPPV 外（水平）半规管BPPV 混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。BPPV的发病特点 囊斑是脱落耳石颗粒的发源地，但却不是前庭症状的发病部位，真正的发病部位

8、是半规管。 椭圆囊是耳石脱落的最常见发病部位。 直立位置时后半规管的位置最低，更容易接纳从椭圆囊漂来的游动耳石颗粒，因而后半规管型BPPV最常见。 半规管主要对角加速度比较敏感，而球囊和椭圆囊则司理直线运动，BPPV伴随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此，产生的眩晕常常是旋转性的。 症状发作时位置最低侧的耳常为致病侧，眼震的方向朝向前庭兴奋侧。 水平半规管内淋巴液朝向壶腹方向的流动，容易引起壶腹嵴帽的偏移形成半规管的兴奋刺激；而后和上半规管则相反，离壶腹的淋巴液流动才能够造成兴奋刺激。BPPV的诊断标准 与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发

9、作。眩晕呈旋转性或漂浮感，可伴轻微头痛、恐惧、恶心及不稳感等症状。 The Dix-Hallpike氏实验诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快相向下为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，（即具有疲劳性）； 排除椎基底动脉供血不足 、颈椎病、后颅窝肿瘤以及中枢神经系统紊乱引起的疾病。水平半规管BPPV（变异）：患耳向下时诱发向地或背地的水平型眼震，强度大于非病变耳。BPPV临床常规检查 详细的病史采集 耳科临床常规检查 听力学检查 位置诱

10、发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转检查(roll maneuver )位置诱发试验1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 也被称为Barany 试验或 Nylen-Barany试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用 和最重要的检查Dix Hallpike 变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼

11、震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。位置诱发试验2.滚转试验滚转试验(roll maneuver ) 是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查 取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向头部及身体向右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧ABBPPV的治疗 避免诱发体位，特别是老年人； 抗眩晕药物，缓解症状； 前庭习服疗法，以引起中枢神经系统的 代偿，增加对眩晕的耐受力； 体位疗法，通过体位变换，有助于分散在迷路的碎块； 耳石复位，多主张采用此法，经济简便、安全有效，可以门诊治疗 手术治疗，少数保守治疗无效，可行手术

12、治疗，如半规管阻断术、单孔神经切断或前庭神经切除术等。前庭习服疗法 操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10-20遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。 耳石复位Epley手法：患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度, 使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。Epley耳石复位法 A: 从起始坐位改变为从起始坐位改变为平卧位平卧位B:

13、头伸出做悬垂位，头伸出做悬垂位，向患侧转头向患侧转头45度度C: 头转回中线位，头头转回中线位，头向健侧转向健侧转 45度度D: 身体转动至健侧卧身体转动至健侧卧位同时头向下转与位同时头向下转与水平面呈水平面呈45度度E: 保持此头位回到坐保持此头位回到坐位位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失到眩晕和眼震消失 耳石复位 Semont maneuver法：端坐床上,头向健侧转45度.快速向患侧倾倒,头后与患耳接触床面,等30秒.快速移动头和躯干向相反方向,直立位不停.用头的前额支撑于床面,等30秒,再次坐起.此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小

14、时. Semont maneuver管石复位法 BPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧手法复位后注意事项： 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持