肾血管性高血压

1、肾血管性高血压的诊断与治疗肾血管性高血压的诊断与治疗 上海瑞金医院高血压科上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所上海市高血压研究所陆旭辉陆旭辉基本概念基本概念肾血管性高血压肾血管性高血压(renal vascular hypertension, RVH)w 指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变所致的高血压。狭窄病变所致的高血压。w 在继发性高血压中最多见，报道从在继发性高血压中最多见，报道从2%-2%-10%10%不等。不等。肾血管性高血压肾血管性高血压(renal vascular hypertension, RVH)w 当肾动脉狭窄，管腔横断面减少

2、当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%50%以以上，血流量和平均压开始下降。上，血流量和平均压开始下降。w 有人以有人以50%50%以上狭窄的程度作为肾血管以上狭窄的程度作为肾血管性高血压的标准。性高血压的标准。肾血管性高血压主要的两种类型：肾血管性高血压主要的两种类型：w 动脉粥样硬化斑块形成，常位于肾动脉动脉粥样硬化斑块形成，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端。起始部，阻塞开口处或血管的近端。w 纤维肌性发育不全，常发生于肾动脉中纤维肌性发育不全，常发生于肾动脉中段或近侧段或近侧1/31/3处，也可涉及节段性的动处，也可涉及节段性的动脉分支。脉分支。流行病学流行病学w 在亚洲，多发性大

3、动脉炎远较纤维肌性在亚洲，多发性大动脉炎远较纤维肌性发育不全者多。发育不全者多。w 在欧美，在欧美，RVHRVH患者中患者中2/32/3是因动脉硬化是因动脉硬化所致。所致。w 在我国，在我国，2/32/3的患者为大动脉炎和纤维的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全。肌性发育不全。w 5050岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。硬化斑块形成。w 青年组青年组(40(5050岁者，平时相对稳定的高血压突岁者，平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。重高血压。腹部血管杂音腹部血管杂音w 约约1/31/3的病

4、人可听到，级别以的病人可听到，级别以-级级多见。多见。w 狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。相关性。w 性质应为高频的收缩性质应为高频的收缩- -舒张期杂音。舒张期杂音。诊断方法诊断方法w同位素肾图，肾血流，肾小球滤过率。同位素肾图，肾血流，肾小球滤过率。wIVPIVP的阳性诊断标准：的阳性诊断标准： 长径：右肾长径：右肾 左肾左肾1.5cm1.5cm以上，或左肾以上，或左肾 1.51.5，可信率为，可信率为75%75%；2.02.0，可信率为，可信率为95%95%。另外，健侧肾静脉与下腔。另外，健侧肾静脉与下腔静脉的肾素比值应静脉的肾素比值应1.31.3

5、。治疗治疗w 外科手术：血管重建术或自体肾移植外科手术：血管重建术或自体肾移植术。术。w 降压药物的治疗：双侧肾静脉狭窄者降压药物的治疗：双侧肾静脉狭窄者禁用禁用ACEIACEI。肾动脉扩张术肾动脉扩张术( (PTRA)PTRA)w 机理：通过加压后扩张的球囊，作用于狭窄机理：通过加压后扩张的球囊，作用于狭窄段，使局部血管内斑块断裂，内膜和中层撕段，使局部血管内斑块断裂，内膜和中层撕破。破。w 适应症：可用于肾动脉狭窄者，自体肾移植适应症：可用于肾动脉狭窄者，自体肾移植术，肾移植术后的吻合口狭窄等病例。术，肾移植术后的吻合口狭窄等病例。w 禁忌症：大动脉炎活动期，严重动脉硬化，禁忌症：大动脉炎

6、活动期，严重动脉硬化，有广泛斑块形成病变者有广泛斑块形成病变者( (多动脉病变多动脉病变) )。切割球囊成形术切割球囊成形术( (CBA)CBA)w 机制：机制：切割球囊的刀片集中了扩张切割球囊的刀片集中了扩张压，可克服狭窄血管的抵抗；压，可克服狭窄血管的抵抗；刀片刀片切入病变内膜减弱了血管伸展和损伤，切入病变内膜减弱了血管伸展和损伤，可防止中层平滑肌细胞的增生，使再可防止中层平滑肌细胞的增生，使再狭窄率下降，与传统球囊扩张术相比，狭窄率下降，与传统球囊扩张术相比，术后再狭窄率明显降低术后再狭窄率明显降低。切割球囊成形术切割球囊成形术( (CBA)CBA)w CBACBA术中刀片放射性伸展，并

7、切入斑块，术中刀片放射性伸展，并切入斑块，使斑块压缩及斑块移位使管腔增大。使斑块压缩及斑块移位使管腔增大。对血管壁的损伤较小；对血管壁的损伤较小；血管被动血管被动扩张小：扩张小：CBACBA对血管的被动扩张为对血管的被动扩张为19%19%，单纯球囊扩张为单纯球囊扩张为48%48%；血管弹性回缩血管弹性回缩减少。减少。支架置入术支架置入术w 肾动脉所置放支架的患者，肾动脉所置放支架的患者，80%80%以上为以上为动脉粥样硬化斑块形成所致，其疗效、动脉粥样硬化斑块形成所致，其疗效、并发症，主要与患者有否全身性严重并发症，主要与患者有否全身性严重动脉硬化有关。动脉硬化有关。w 术前血浆肌酐水平和冠心病严重程度术前血浆肌酐水平和冠心病严重程度是预测死亡的独立危险因素。是预测死亡的独立危险因素。支架置入术支架置入术w PTRAPTRA狭窄复发率为狭窄复发率为30-50%30-50%，支架可使，支架可使其降至其降至15-20%15-20%。w 并发症：主要是支架内血栓形成。预并发症：主要是支架内血栓形成。预防对策：防对策：严格的术前、术后抗凝治严格的术前、术后抗凝治疗。疗。TiclidTiclid应在术前应在术前4848小时开始应用；小时开始应用；使用耐高压球囊高压扩张使用耐高压球囊高压扩张(10-30(10-30秒秒) )。支架置入术的禁忌症支架置入术的禁忌症w 对不锈钢过敏者；