痛经课题病例筛选表

1、精选优质文档-倾情为你奉上病例筛选表（Case Choose Form）2015年9月首先，感谢您在百忙之中抽空填写此筛选表，填写的目的是评价您是否能纳入到本研究。此表共三页，第一页为您的基本信息，第二页为中医辨证分型表，第三页为纳入和排除标准，请认真填写，如有任何问题请随时致电。多谢您的配合！请直接将您欲选的方框标红即可患者一般情况患者姓名：_康新月_ ；联系电话：_寝室号：_A1304_ ；专业/职业：_中医内科学_ ； 出生日期： |_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 ，年龄：_岁 月经规律与否：是 否 ；痛经发病年龄：_岁 家族史： 有 无 ，是何亲属_ 生育史：已育 未育

2、经期情况： 例：135天30天8.30-9.3 请参照下边直接在左式修改： 行经天数 月经初潮年龄末次月经时间 月经周期发病病程（从第一次痛经发作至今的时间）： 年 月经期情况如有特殊情况，可在此说明：_中医辨证分型表说明：每个主证2分，每个次证1分，舌脉各1分，当寒湿凝滞证计分6分，且为各证型计分中最高，同时湿热瘀阻证、气血虚弱证、肝肾亏虚证计分均6分者，则寒湿凝滞证的诊断成立。请评价近三个月痛经的平均症状，将有症状的小方框标红即可。1气滞血瘀证主证：经前或经期小腹胀痛拒按,经血量少，经行不畅，血色紫黯；有血块，块下痛暂减。次证：经前乳房胀痛不舒，胸闷不舒。舌脉：舌质紫暗或有瘀点，脉弦或脉涩

3、。积分：主证 次证 舌 脉 ； 总分 2寒湿凝滞证主证：经前或经期小腹冷痛，得热则痛减 ；月经后期，量少，经血黯而有瘀块，或如黑豆汁样。 次证：畏寒，手足欠温，带下量多 。舌脉：舌苔白腻 , 脉弦或沉紧。积分：主证 次证 舌 脉 ； 总分 3湿热瘀阻证主证：经前或经期小腹刺痛或胀痛拒按，有灼热感；血色黯红，质稠有块。 次证：带下量多，色黄质稠，或伴有低热起伏，或伴腰部胀痛。舌脉：舌质红，苔黄或腻；脉弦数或滑数。积分：主证 次证 舌 脉 ； 总分 4气血虚弱证主证：经后小腹隐隐作痛，少腹及阴部空坠，喜按；月经量少，血色淡，质清稀。 次证：面色无华,神疲乏力。舌脉：舌质淡 , 脉细无力。积分：主证

4、 次证 舌 脉 ； 总分 5肝肾亏虚证主证：经后1-2日小腹绵绵作痛，月经量少，血色暗淡，质稀薄。次证：头晕,耳鸣, 腰骶酸痛，健忘,失眠，潮热。 舌脉：舌质淡红, 脉沉 或细。积分：主证 次证 舌 脉 ； 总分 证型： 1 气滞血瘀证 2 寒湿凝滞证 3 湿热瘀阻证 4 气血虚弱证 5 肝肾亏虚证（如果同时属于2-3个证型，可在相应的中划）患者筛选表请将欲选的小方框标红即可。如有特殊情况请在每一项的后面用红色字体说明。1.纳入标准是 否1. 在经前或行经数小时后出现下腹部疼痛，可伴有腹泻、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、头痛等症状，偶尔发生晕厥及发热，以致影响工作及生活者。2. 年龄1830岁未育妇女。3. 病程6个月15年。4. 近期内未感冒，体温在正常范围。5. 中医辨证属寒湿凝滞证者。 2.排除标准是 否1. 妊娠期妇女。2. 有吸烟史者。3. 曾接受过痛经的相关治疗。4. 干预前24h内服用过止痛药者。5. 接受检查前1周内服用过对中枢神经、植物神经及心血管系统有影响的药物如阿托品、安定、新斯的明、洋地黄、心得安等。6. 曾经B超或者妇科检查，由子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫腺肌病等生殖器官明显的器质性病变或其他因素引起的继发性痛经。7. 合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者