新乡医学院外科颈部疾病教案-张彬

1、新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目第二十四章颈部疾病cervical disease授课对象临床医学本科时间分配总时间80分钟甲状腺概述4分钟解剖与生理8分钟单纯性甲状腺肿的病因、诊断及治疗 12 分钟甲状腺功能亢进的诊断及临床表现 10 分钟甲状腺功能亢进的术前准备及治疗 20分钟甲状腺癌的临床表现及体征 10分钟颈部肿块的诊断及鉴别诊断 10分钟颈部肿块的治疗原则6分钟课时目标1、了解单纯性甲状腺肿的病因、诊断、治疗原则。2、掌握甲状腺功能亢进的诊断及临床表现。3、掌握甲状腺功能亢进的治疗及术前准备。4、熟悉甲状腺癌的临床表现及体征5、熟悉颈部肿块的诊断及鉴别诊断。6、掌握颈部肿块的

2、治疗原则。授课重点原发性甲状腺功能亢进的诊断及治疗，以及术前准备。授课难点甲状腺功能亢进的诊断及鉴别诊断授课形式大班授课授课方法讲授法纶受文献1、外科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版2、黄家驷外科学（第六版）裘法祖主编，人民卫生出版社出版思考题甲状腺功能亢进的手术适应症教研室主任 及课程负责 人签字教研室主任（签字）课程负责人（签字）年 月 日年 月 日基本内容注解（进展、辅助手段）1 / 10借助图片讲解借助图片讲解颈部疾病1 .甲状腺概述：甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。 峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层 被膜为甲状腺

3、固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科 被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭窄，在此间隙内有动静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间 进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内 侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、 下移动。2 .解剖及生理甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上 极时，分成前、后分支进入腺体的前、 背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉， 呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面

4、。甲状腺上、下动脉 之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手 术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺 缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上 动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方， 亦导致颈内静脉； 下干数目较多，在气管前导入无名静脉.甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺 峡上 方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋 巴。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行 至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走 神

5、经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的 粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌使声带紧 张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲 状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（ T3）。T3的量虽远较T4为少，但飞 与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45H。甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的 促甲状腺激素（TSH的调解和控制，而TSH勺分泌则受血液中甲状腺激素浓 度的影响。甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著

6、影响。不但加速一切 细胞的氧化率全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪 的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则 发生尿氮的排出增加肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热 量的放出增加，同时尿量增多反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢 全面降低以及体内水的蓄积临床上就出现粘液水肿。单纯性甲状腺肿（一） 病因及病理：单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，如云 贵高原和陕西、山西、宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食 物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，

7、又称为“地方性甲状腺肿”。甲状腺激素的需要量增加在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期、身体的代谢旺盛、甲状腺激素 的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿 大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。甲状腺激素生物合成和分泌的障碍部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如至甲状腺肿物质中的过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药、 硫月尿类药以及含有硫月尿类的蔬菜（萝卜、白菜）能阻止甲状腺激素的合成。 由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性

8、遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水 解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。（二）临床表现单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代 谢率正常早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞 咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节 囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。较大的结节 性甲状腺肿，可以压迫邻近器官， 而引起各种症状。压迫气管：比较常见， 自一侧压迫，气管向他侧移位或变弯曲自两侧压迫，气管变为扁平。由于气 管内腔变窄，呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受 压，可以软化

9、，引起窒息。压迫食管的情况少见。仅胸骨后状腺肿可能压 迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍此种情况多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。临床出现面部青紫、肿胀颈部和胸前表浅静脉的明显 扩张。压迫喉返神经，可引起声带麻痹发生声音嘶哑。压迫颈部交感神经 节链，可引起霍纳氏（Horner）综合症：（瞳孔缩小球内陷，眼睑下垂面无 汗）。（三）诊断配合多媒体了解 单纯性甲状腺肿 的病因借助图片讲解检查发现甲状腺肿大和结节比较容易，主要需要判断甲状腺肿及结节 的性质，这需要收集病史，认真检查，以及家族史或类似病史可诊断 .结节性 甲状腺肿

10、应作放射性核素显象检查，还可作巡和细针穿刺细胞学检查.基本内容注解（进展、辅助手段）（四）治疗1 .青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含 碘丰富的海带，紫菜等。2 . 20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑 制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为1530mg，每日两次，口服，36个月为一疗程。3 .如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。已发展成结节性甲状腺肿者压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿，影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。结节性甲状腺肿疑有恶变者甲状腺功能

11、亢进的外科治疗甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种因素引起的正常甲状腺素反馈控制机制丧失，引起循环甲状腺素增多而出现以全身代谢亢进为特征的疾病总称.按原因可分为：原发性.继发性和高功能腺瘤。诊断：主要依靠临床表现，结合一些特殊检查.1. 临床表现：主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和突眼等 的特征。4 .特殊检查1）基础代谢率的测定2）甲状腺摄131碘率的测定3）血清中T3和T4的测定5 、外科治疗甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。1.手术适应症：继发性甲

12、亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者2.手术禁忌症：青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（一）术前准备1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、 不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与 毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。3 / 10基本内容注解（进展、辅助手段）7 / 10辅助手段）提问：1、原发性 甲亢的术前准备 有那些？2 .术前检查：测定基础代谢率,T3T4检查及 碘吸收试验。喉镜检查， 确定声带功能

13、。心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐 等。有胸骨后甲状腺肿时， 应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂， 以确定气管和食管的受压程度。3 .药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。如病人基础代谢率高，可用硫氧喀咤类药物（甲基或丙基硫氧喀咤、他巴嚏等）。在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（ lugol氏液），每日3 次口服，从3滴开始每日每次增加 1滴，至16滴止，维持此量35日其可 使甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲 状腺。对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著 作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安

14、使用剂量每6小时给药一次，口服、每次 4060毫克。心得安半衰期 36小时。手术时机选 择：1.情绪安定，夜能入眠2 .饮食减少而体重相对增加3.脉率控制在90次/分以下4.脉压差在正常范围内（40mmhg以内）5.BMR 控制在+20刈下。 （二）.手术和手术注意事项 1.麻醉：一般可用气管插管全身麻醉，尤其对气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿或精神紧张的甲亢病人，以保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，及手术的顺利进行. 2.手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极， 以避免损伤喉上神经如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近

15、颈 总动脉结扎甲状腺下动脉主干。借助图片讲解 切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺 体的8090%,每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少 容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面 部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部 亦需予以切除。 术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉 ，甲状腺中、下 静脉）应分别采取双重结扎， 以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时， 以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。（三）术后主要并发症1、术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发

16、生在术后48小时内。常见原因为切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑 脱引起。喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支 撑所引起。提出问题：1、手 术中怎样避免损 伤喉返神经及喉 上神经？提出问题：2、出 现甲状腺危象如 何处理，3、怎样 预防甲状腺危 象？2 .喉返神经损伤： 主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。一侧喉返神经损伤 所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患 侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返

17、神经损伤会发生两侧声带的麻 痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。3 .喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较 远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支， 会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。损伤喉上神经的内支，由于喉 粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就 可引起误咽而呛咳。4 .手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足， 引起手足搐搦。治疗：发作时立即静脉推注10% 葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 24克，每日3 4次。同时加用维生素 D2

18、,每日5万10万单位，以促使其在肠道吸收。最有 效的方法是口服二氢速固醇油剂5 .甲状腺危象：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。久之，使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤应激诱发危象。同时也由于术前准备不充分，甲亢症状 未能很好控制所至。治疗包括：复方碘溶液35毫升口服，紧急时可用10%碘化钠510毫升加入500毫 升10%葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用3受体阻滞剂或抗交感神经药，常用的有心得安 5毫克，加入5%葡萄 糖液100毫升静脉滴注，或口服4080毫克，每6小时一次。利血平2毫克肌 肉注射，每6小时一次。氢化考地松，

19、每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠 100毫克或冬眠合剂H号半量，肌肉注射，68小时一次。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37c左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水.电解质及酸磴平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎病因 本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因 可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内 的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨 细胞。辅助手段）临床表现：本病发病前常有驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽

20、喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压 痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分病人可有颈 后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。诊断及治疗：病前一到两周有上呼吸道感染史；波尼松每次5毫克，每日4次，二周后减量，全程1-2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药 后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimotos氏病）病因又称桥本甲状腺肿，本病为一种自家免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减 退最常见的原因。临床表现 本病主要见于中年妇女（30-50 ）无痛性弥散性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑多伴甲

21、状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状。诊断及治疗临床及检查诊断多不困难；可长期用甲状腺干制剂治疗多有疗效。甲状腺腺瘤病理及临床特点：甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。本病多见于40岁以下的妇女。临床表现：一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清借助图片讲解楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内 迅速增大，局部有胀痛感。

22、甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别诊断：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；结 节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。治疗 因甲状腺瘤有引起甲亢（发生率约为 20%和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。甲状腺癌一、病因病理类型 是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%除髓样癌外，绝大部分起源于滤泡上皮细胞。1 .乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童 甲状腺癌的全部多见

23、于30-45岁的女性，生长缓 慢，低度恶性，转移多 在颈深淋巴结，乳头状 癌 80%!多中心性，约 有1/3对侧转移。2 .滤泡状腺癌：约占甲状腺癌的 20%,多为50岁左右中年人，恶性程度中 等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。33%S血转移至骨和肺。3 .未分化癌：约占甲状腺癌15 %.多发生于70岁左右老年人；此型 发展迅 速，高度恶性，约有50啜期转移至颈淋巴结.可侵犯喉返神经、气管或食管， 并经血可转移至骨和肺；预后 很差。4 .髓样癌：仅占7%。发生于滤泡滤泡旁降钙素分泌细胞（Cffl胞）细胞排列成巢状或囊状无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。可兼有颈淋巴 结侵犯和血行转移

24、，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。二、临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质 硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑， 呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生 Horner综合征（表现为同 侧瞳孔缩小上眼磴下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）颈丛浅支受损时， 病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴 结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。有些病人的甲状腺 肿块不明显，而以颈、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查 甲状腺。髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜需细 胞瘤和/或甲

25、状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床 上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。三、诊断：儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期 发现的甲状腺结节，约50%为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲 状腺癌的较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑， 质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。检查主要包括以下几种：甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020%为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用 刚，如

26、果是实性包块，并呈强烈不规则反射则多有甲 状腺癌的可能。颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要 观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，穿刺细胞学 检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型。最后确诊应由病理切片检查来确定；因此，每个切除的甲状腺结节标本，均 应常规地做病理切片检查。五治疗：主要有以下几种1 .手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原 则也各不相同。借助图片讲解, 举例借助图片讲解乳头状癌 恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转 移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加

27、行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切 除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性 小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗 的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展快恶性程度高、较早侵犯其他重要器 官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明 确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。2 .内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生 和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进 行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片每日120160毫克。3 .放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳 头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选