小儿无局部症状发热及处理原则

1、小儿无局部病灶的发热及处理小儿无局部病灶的发热及处理 杨勇杨勇 无局部病灶的发热无局部病灶的发热 (FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周, ,详细询问病详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热不明原因的发热 (FUO) (FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天, ,在医院或门在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断后仍没有明确诊断发热发热 体温体温38 38 C C 经直肠测定经直肠测定 无过度包裹的无过度包裹的 4-64-6小时内未服过退热剂小时内

2、未服过退热剂 近日无免疫接种史近日无免疫接种史 过度包裹过度包裹= 5 = 5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 + 0.56 C C 2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 - 0.04 C C 其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C, , Heat production SP elevated调定点上移调定点上移机制机制如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿 诊断要点诊断要点年龄年龄中毒性表现中毒性表现 详细问病史详细问病史 仔细查体征仔细查体征

3、选择性化验选择性化验儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南The guideline is stratified by age groups:0 - 28 days29 - 90 days3 - 36 m onthsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantFever without source出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期） 免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10% 10% 体检正常，只有体检正

4、常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出， 10-15% 10-15% 颈项强直，颈项强直， 约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升低热或体温不升嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难黄疸黄疸血压偏低血压偏低腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻抽搐抽搐新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前

5、发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标: : 白细胞白细胞5,000 20,000, 20,000, 中性粒细胞中性粒细胞 4,000, 10,000 血小板血小板100,000, 1, 1, 肝功能指标升高肝功能指标升高 ( (提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染) )新生儿发热处理原则任何新生儿任何新生儿 天，如果肛温天，如果肛温 入院入院 血培养血培

6、养 尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量定量 静脉抗生素静脉抗生素29-90天婴儿局部病灶的发热天婴儿局部病灶的发热 大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染 患儿发热患儿发热3939C C（肛表）（肛表）细菌性占细菌性占 3-11%3-11%肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%大肠杆菌大肠杆菌 11%11%非细菌性非细菌性( (病毒病毒?)?)占占 89%89%RochesterRochester标准标准/ /低

7、危标准低危标准 无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难 既往健康既往健康, , 足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.52.5公斤公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常白分正常 5,000-15,000/mm5,000-15,000/mm3 3 杆状核杆状核1500/mm1500/mm3 3 尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/WBC5/HPHP. . 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常P 阴性预测率阴性预测率98.9%98.9% 1

8、-2.9% 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染, , 0.7%0.7%败血症败血症, , 0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎. . 外表健康外表健康, ,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数839.5 （肛表） 白细胞总数15000 或 中性粒细胞绝对值 10,0003 3月月-36-36月婴儿发热的月婴儿发热的诊断要点诊断要点 如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺可能会发展成肺炎，如未及时治疗，炎，如未及时治疗， 3%3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎 8-128-12

9、月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月3 3月至月至3636月月婴儿无局部病灶的婴儿无局部病灶的发热发热 （3838C C) )的处理的处理是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：如果疑有肺部体征胸片：如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温？尿培养：男孩尿培养：男孩6 6月，女孩月，女孩 2 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/5/hpfhpf胸片：如果疑有肺部体征胸片：如果疑有肺部

10、体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1. 所有体温所有体温2.2. 所有体温所有体温2424小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮质激素脂氧合酶白三烯(LTs)白细胞血小板羟基二十碳四烯酸环氧化酶NSAIDs内过氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列环素( PGI2 )前列腺素( PGE1 , PGE2 )血栓素A2( TXA2 )环氧合酶的生理病理功能COX-1生成COX-2产生花生四烯酸内毒素细胞因子分裂素激活糖皮质激素NSAIDs抑制炎症部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞软骨细胞肠癌细胞炎症反应生理

11、作用胃黏膜小肠肾脏血小板NSAID作用机制炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜（COX-1、2、3）NSAIDCOX-2：COX-118COX-2：COX-1=1829COX-2：COX-1=30400布洛芬布洛芬酮洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸甲氧萘丙酸美洛昔康美洛昔康尼美舒利尼美舒利双氯芬酸钠双氯芬酸钠塞来昔布塞来昔布NSAIDs的副作用 上消化道反应上消化道反应 20%20% 肝脏毒性肝脏毒性 特应性反应特应性反应 肾脏损害肾脏损害 3-5%3-5% 血液系统损害血液系统损害 氨基比林（免疫性粒细胞减少症）氨基比林（免疫性粒细胞减少症）

12、过敏性反应过敏性反应 神经系统损害神经系统损害 其它其它小儿退热药物指南 3 38. 5 38. 5 和和( ( 或或) )出现明显不适时出现明显不适时, ,建议采用退热剂建议采用退热剂 高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热温法联合退热3个月以上儿童常用退热剂剂量 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次每次 600 mg)口口服服, 间隔时间间隔时间4 h, 每天最多每天最多4次次,最大剂量为最大剂量为2. 4 g/d ，用药不超过，用药不超过3 d。 布洛芬布洛芬5 10 mg/ kg(每次每次 400 mg )，每，每6 h 1次

13、次,，每天最多，每天最多4次，用药不超过次，用药不超过3 d 。对严重持续性高热建议采用对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法退热剂交替使用方法 先用布洛芬先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用对乙酰氨基后用对乙酰氨基酚酚15 mg/kg，每，每4 h交替使用。交替使用。 。 先用对乙酰氨基酚先用对乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛后用布洛芬芬5 mg/kg, 每每4 h交替使用。交替使用。 疗程不超过疗程不超过3 d。对乙酰氨基酚肝损害常见原因 超剂量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脱水 营养不良解毒剂： N-乙酰

14、半胱氨酸（痰易净）普他宁普他宁 【商品名商品名】 普他宁普他宁 【通用名通用名】 双氯芬酸钾栓双氯芬酸钾栓 【规规 格格】 12.5mg 【包包 装装】 12.5mg6枚枚/盒，配指套盒，配指套 【性性 状状】 乳白色栓乳白色栓 【价价 格格】 15.3元元/盒盒（江苏中标零售价）（江苏中标零售价）双氯芬酸钾栓双氯芬酸钾栓12.5mg12.5mg用法用量用法用量R 直肠用药直肠用药：距肛门2-3cmR儿童：2岁以上儿童视病情轻重给药量为每每公斤体重每天公斤体重每天0.5-2mg0.5-2mg，分，分2-32-3次给予次给予R幼年型类风湿性关节炎的治疗可提高至最大每公斤体重每天3mg，分2-3次给予，或遵医嘱。常用退热药物对比常用退热药物对比优点优点缺点缺点双氯芬酸双氯芬酸R解热效