慢性肾衰竭【精品-ppt】

1、 肾脏去哪儿了？肾脏去哪儿了？慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD)CKD)国内CKD的发病率调查（2009）北京 13.0%广州 12.1%上海 11.8% 全球发病5亿 中国1亿一、概述一、概述 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF） 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD） 肾小球滤过滤（肾小球滤过滤（ GFR GFR）和肾功能损坏和肾功能损坏 出现出现临床综合症临床综合症 代谢产物潴留代谢产物潴留 、 水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱 平衡紊乱平衡紊乱 内分泌失调内分泌失调 肾病常用的英文字母缩写肾病常用的英文字母缩写CKD: 慢性肾脏病慢性肾脏病CRF: 慢性肾衰竭慢性肾衰竭GFRGFR : :

2、肾小球滤过滤肾小球滤过滤CCRCCR: : 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 SCRSCR: : 血肌酐血肌酐 慢性肾脏病的分期 中国慢性肾衰竭分期中国慢性肾衰竭分期 美国美国 K/DOQI中肾功能中肾功能 分期标准分期标准描述描述肌酐清除率肌酐清除率（ml/min) 血肌酐水平血肌酐水平 (scr) （mol/L）描述描述GFRGFR（mlmin）1GFRGFR正常正常90肾功能代肾功能代偿期偿期5080133-177mol/L2GFRGFR轻度下降轻度下降6089肾功能失肾功能失代偿期代偿期2550186-442mol/L3GFRGFR中度下降中度下降3059肾衰竭期肾衰竭期1025451mo

3、l/L-707mol/L4GFRGFR重度下降重度下降1529尿毒症期尿毒症期10cr707mol/L5肾衰竭肾衰竭15 中国中国CRF分期分期分期分期血肌酐水平血肌酐水平临床表现临床表现肾功能代偿肾功能代偿期期133-177mol/L无临床症状肾功能失代肾功能失代偿期偿期186cr442mol/L出现消化道症状和贫血等肾衰竭期肾衰竭期451mol/Lcr707mol/L各种尿毒症症状计算公式GFR计算公式计算公式 186（SCR）1.154年龄年龄0.2030.742（女性）（女性）1.233 （中（中 国国 人）人） CCR计算公式计算公式 （140-年龄）年龄）体重（体重（kg）72sc

4、r(mgdl) 0.85(女性）女性） （140-年龄）年龄）体重（体重（kg）0.818scr(umoldl) 0.85(女性）女性）CRF CRF 病因病因病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：原发性肾小球原发性肾小球肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病：梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。慢性慢性梗阻梗阻（结石）（结石）多囊肾多囊肾CRF CRF 病因病因特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球

5、肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。CRFCRF发病机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制健存肾单位学说健存肾单位学说；高滤过、高灌注、高压力高滤过、高灌注、高压力 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 矫枉失衡学矫枉失衡学 慢性肾衰 慢性肾衰 GFR 机体代谢失常 高磷低钙血症 机体为了适应变化 刺激 PTH合成与分泌 代偿纠正这种失衡 排磷增加升高血钙 新的新的失衡失衡 PTH持续增高继发甲旁亢持续增高继发甲旁亢

6、 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 排泄功能排泄功能 生成尿液、排出代谢终末产物 调节功能调节功能 调节人体水代谢、电解质、酸碱平衡 调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素内分泌功能 参与造血生成促红细胞生成素 参与骨代谢促使VitD活化三、临床表现三、临床表现 水、电、酸碱失衡：水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质：为尿毒症的特征性电解质紊乱紊乱三、临床表现三、临床表现糖、脂肪、蛋白代谢障碍：糖、脂肪、蛋白代谢障碍：糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良

7、血浆清蛋白降低三、临床表现三、临床表现最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状恶心、呕吐恶心、呕吐消化系统消化系统食欲不振食欲不振 消化系统消化道出血消化道出血呼出尿味气体呼出尿味气体 CRF晚期表现晚期表现临床表现临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压： 钠水潴留钠水潴留 RAASRAAS系统功能紊乱系统功能紊乱 血管舒张因子分泌减少血管舒张因子分泌减少高血压引起高血压引起 ：左心室肥厚、心力衰竭、动脉硬化左心室肥厚、心力衰竭、动脉硬化 正常心脏 左心室肥大三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭： 钠水钠水潴留潴留 高血压高血压 贫血、酸中毒、电解质紊乱贫血、

8、酸中毒、电解质紊乱 CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。心心衰衰表表现现三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心包炎：心包炎： 尿毒症毒素潴留、出血、感染等因素所致。尿毒症毒素潴留、出血、感染等因素所致。分类分类 尿毒症性心包炎 透析相关性心包炎 胸痛、心包积液多为血性胸痛、心包积液多为血性三、临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：与高血压、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化与高血压、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化引起 CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。 冠状动脉硬化冠状动脉硬化 脑动脉硬化脑动脉硬化 全身周围动脉硬化全身周围动脉硬化引引起起三、临床

9、表现三、临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸 肺水肿症状肺水肿症状尿毒症性胸膜炎或胸腔积液等。尿毒症性胸膜炎或胸腔积液等。三、临床表现三、临床表现血液系统血液系统EPO减少减少、铁摄入不足、铁摄入不足、贫血（肾性）贫血（肾性） 失血、感染失血、感染、营养不良、营养不良 叶酸蛋白质缺乏。叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。三、临床表现三、临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与继发性甲状旁腺功能亢进有关与继发性甲状旁腺功能亢进有关尿素霜尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 面容面容：尿

10、毒症特征性面容尿毒症特征性面容皮肤瘙痒是皮肤瘙痒是CRF最常见的症状之一。最常见的症状之一。肾病面容肾病面容三、临床表现三、临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。进所致。 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。和骨硬化症。骨活检可作出早期诊断。骨活检可作出早期诊断。三、临床表现三、临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统中枢神经系统异常（尿毒症脑病）早期：淡漠、注意力不集中、后期：抑郁、谵妄、幻觉、癫痫发作周围神经异常周围神经异常（尿毒症不安腿尿毒症不安腿）晚期晚期肢

11、体麻木、疼痛，肌肉震颤、痉挛、无力、萎缩三、临床表现三、临床表现内分泌失调内分泌失调性激素水平降低性激素水平降低男性男性阳痿阳痿 不育不育女性女性闭经、不孕闭经、不孕三、临床表现三、临床表现感染感染肺部和尿路及皮肤的感染。肺部和尿路及皮肤的感染。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊

12、断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷；血磷17mmolL。 B超超双肾缩小双肾缩小五、诊断要点五、诊断要点三方面资料三方面资料各系统症状和体征；各系统症状和体征； GFR降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超双肾缩小。超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭分期诊断六、治疗要点六、治疗要点病因和加重因素的治疗病因

13、和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。和水电解质紊乱等。饮食治疗饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加400700ml）。）。六、治疗要

14、点六、治疗要点对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、静推、RI静点、透析。静点、透析。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻受体阻滞剂、透析。滞剂、透析。六、治疗要点六、治疗要点对

15、症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎心力衰竭心力衰竭六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治疗要点六、治疗要点感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析透析血液或

16、腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。中医中药治疗虫草 黄芪 川芎六、治疗要点六、治疗要点七、护理评估七、护理评估三方面资料三方面资料病史：病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：实验室检查：血尿常规、肾功能、血尿常规、肾功能、B超和超和X线。线。八、护理诊断八、护理诊断营养失调营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。低于机体需要量：与消化道

17、功能紊乱有关。体液过多体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险有感染的危险与与WBC功能降低和透析有关。功能降低和透析有关。九、护理目标九、护理目标病人能保证最够的营养摄入病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染病人于住院期间未发生感染十、护理措施十、护理措施营养失调营养失调低于机体需要量：低于机体需要量：饮食护理：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。优质低蛋白和充足热量。饮食指导：饮食指导：

18、合理饮食计划，改善食欲的措施。合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。白蛋白、电解质、血红蛋白。十、护理措施十、护理措施体液过多体液过多观察病情：观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。和血管扩张剂并观察疗效。十、护理措施十、护理措施活动无耐力活动无耐力评估活动耐受情况；评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。观察护理效果。十、护理措施十、护理措施有感染的危险有感染的危险密切观察病情；密切观察病情；定期行有关项目的检查；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血