蛛网膜下腔出血的诊治

1、蛛网膜下腔出血的诊疗蛛网膜下腔出血的诊疗新乡市中心医院 神经内科 刘鹏蛛网膜下腔出血定义蛛网膜下腔出血定义定义：由各种原因致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所引起的临床综合征蛛网膜下腔在哪里？蛛网膜下腔在哪里？蛛网膜下腔流动的液体是？蛛网膜下腔流动的液体是？脑脊液循环途径脑脊液循环途径蛛网膜下腔出血与脑出血蛛网膜下腔出血与脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血流行病学危险因素病因临床表现并发症临床治疗流行病学特点流行病学特点发病率：2/10万（中国），芬兰22.5/10万；性别：女性多于男性；为男性的1.24倍年龄:25-45岁（男性），55-85岁（女性),大于85岁男性人种及种

2、族：西班牙裔及黑人多于美国白种人；预后：约30%死亡率；50%遗留神经功能损伤。 国际脑血管病杂志，2012（9）641-656危险因素危险因素p高血压p吸烟p酗酒p拟交感神经药物（可卡因）p其他(动脉瘤家族史、多囊肾等)1.前循环动脉瘤在55岁以下容易破裂，后交通动脉瘤在男性中常见，基底动脉瘤破裂与不饮酒相关。2.与仅存在一种危险因素相比，吸烟与饮酒动脉瘤的体积反而较小；3.近一个月发生的中德时间增加SAH发生风险（经济、法律等)4.动脉瘤直径7是其危险因素；5.妊娠、分娩、产褥期不增加发生风险。 国际脑血管病杂志，2012（9）641-656病因病因先天性动脉瘤：最多，好发于30-60岁，

3、女多于男l囊性或粟粒状血管瘤l梭状血管瘤l真菌性动脉瘤l肿瘤性血管瘤脑血管畸形、：10%，多见于青年人，90%位于幕上。其他：转移癌、脑底异常血管网、动脉炎、血液病、抗凝治疗等临床表现临床表现诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等前驱症状：30%患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心及呕吐等警告性渗漏症状临床表现临床表现头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害动眼神经麻痹症状少数会出现运动及感觉障碍意识障碍（与预后成正比）脑疝脑膜刺激征、眼底改变脑膜刺激征脑膜刺激征克氏征克氏征布氏征布氏征临床检查临床检查 CTCTADSACSF并发症并发症

4、再出血脑血管痉挛脑积水脑室积血丘脑下部损伤颅内血肿脑梗死癫痫发作内科并发症内科并发症应激性溃疡应激性血糖增高发热（感染热、吸收热、中枢性热）感染（呼吸道、泌尿道、肠道）褥疮、营养不良、心律失常深静脉血栓形成水电解质平衡紊乱（脑耗盐综合征、稀释性低钠血症）大便干结焦虑临床治疗临床治疗一般处理脱水降颅压治疗预防再出血预防脑血管痉挛放脑脊液疗法一般处理一般处理心电监护绝对卧床4-6W抬高床头15-20保持大便通畅避免用力咳嗽及喷嚏保持心情舒畅，避免情绪激动脱水降颅压治疗脱水降颅压治疗25%甘露醇注射液速尿甘油果糖人血白蛋白若有脑疝 颞下减压术或脑室引流预防再出血预防再出血6-氨基已酸l 4-6g+1

5、00mlNS 15-30min 24g/d 3-7d,8g/d 2-3w;止血芳酸 0.4 IV Bid 维生素K高血压伴癫痫发作可增加再出血风险，必要时预防用药预防迟发性管痉挛预防迟发性管痉挛尼莫地平 40mg po 4-6次/d 连用21d尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14天3H疗法l扩血容量l稀释血液l升高血压放脑脊液法放脑脊液法适应症：l脑室积血扩张或形成铸型l急性脑积水l内科保守治疗效果差，意识障碍，高龄伴有心肝肾衰竭方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周警惕脑疝、再出血及颅内感染病重者护理问题病重者护理问题意识障碍l与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢

6、障碍有关体温过高l与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关自理能力缺陷l与绝对卧床及医源性限制有关便秘l与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关病重者护理问题病重者护理问题躯体移动障碍l与患者意识障碍和四肢乏力有关有无皮肤完整性受损的危险l与长期卧床有关有废用综合征的危险险l与长期卧床有关知识点补充知识点补充-脑疝脑疝定义病因分类护理观察定义定义当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称入颅内生理空腔或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。为脑疝。 颅内压增高颅内压力不平衡组织受压移位 脑疝症状脑疝病因脑疝病因颅内血肿颅内血肿颅内肿瘤颅内肿瘤颅内脓肿颅内脓肿颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。先天因素，如小脑扁桃体畸形。先