肝炎病例讨论

1、 肝炎病例讨论肝炎病例讨论20112011级级4 4班班2 2组组1 1、病史和检查诊治过程的分、病史和检查诊治过程的分析析患者，男，患者，男，35岁。岁。主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。入院。查体：查体： 体温体温39（毒素作用致发热）（毒素作用致发热） 脉搏脉搏108次次/min（发热（发热 所致）所致） 呼吸呼吸 22次次/min、血压、血压 100/70mmHg。 急性热病容，皮肤巩膜重度黄染急性热病容，皮肤巩膜重度黄染（黄疸）（黄疸） 全身皮肤无瘀斑瘀点全身皮肤无瘀斑瘀点（无出血）（无出血） 牙龈出血牙龈出血（凝血机制障碍）（凝血机制

2、障碍），全身浅表淋巴结无肿大。，全身浅表淋巴结无肿大。 腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，大， 肝区叩痛肝区叩痛（肝炎）（肝炎） 移动性浊音移动性浊音（腹水）（腹水）()。 既往无特殊病史。既往无特殊病史。 实验室检查：实验室检查： 抗抗-H-HB BV IgM(+)V IgM(+)( (急性感染标志急性感染标志) ) 总胆红素总胆红素357.3mol/L357.3mol/L（正常参考值（正常参考值1.7-17.21.7-17.2mol/Lmol/L） 、直接胆红、直接胆红素素219.2mol/L219.2mol/L

3、（0-6.80-6.8mol/Lmol/L）、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶311U/L311U/L（11-5011-50 U/LU/L）、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L778 U/L（8-40 8-40 U/LU/L） 、丙氨、丙氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶477U/L477U/L（8-358-35 U/L U/L） 、白球蛋白比、白球蛋白比32/2132/21（40-55/20-40-55/20-30 g,/L30 g,/L） （倒置）（倒置） （肝细胞损害）（肝细胞损害） 白细胞白细胞4 4.1.1109/L109/L(4-10(4-10109/L109/L) )、红

4、细胞、红细胞3.733.731012/L1012/L(4-(4-5.55.51012/L1012/L) )（毒素作用抑制骨髓造血）（毒素作用抑制骨髓造血） 血小板血小板5353109/L109/L(100-300(100-300109/L109/L) )（凝血因子合成减少（凝血因子合成减少出血出血血小血小板大量消耗）板大量消耗） 血红蛋白血红蛋白115g/L115g/L(12-16g/L)(12-16g/L)（门静脉高压（门静脉高压脾淤血脾淤血功能亢进功能亢进 红细胞红细胞消化消化） 中性粒细胞中性粒细胞45%45%(50-70%)(50-70%)、淋巴细胞、淋巴细胞55%55%(20-40%

5、)(20-40%)（病毒感染）（病毒感染） 凝血酶原活动度凝血酶原活动度23%23%、总胆固醇、总胆固醇2.15mmol/L2.15mmol/L(2.86-5.96(2.86-5.96 mmol/L mmol/L) )、甘、甘油三酯油三酯2.49mmol/L2.49mmol/L(0.22-1.21(0.22-1.21 mmol/L mmol/L) )（肝功能降低）（肝功能降低） B B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。图未见异常。诊治经过：诊治经过： 入院初步诊断入院初步诊断：(1)(

6、1)急性病毒性肝炎；急性病毒性肝炎； (2)(2)发热原因待查。发热原因待查。 治疗治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。 入院入院1 1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤天后患者出现烦躁、扑翼样振颤（肝性脑病（肝性脑病期）期） 呼吸急促、少尿，继之无尿，呼吸急促、少尿，继之无尿，( (急性肾功能不全急性肾功能不全) ) 口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点（出血）（出血）。 实验室检查实验室检查： 尿素氮尿素氮 186mmol/L186mmol/L（3.2-7.13.2-7.1）mmol/Lmmol/L，肌酐，肌酐1 160.5mmol/L

7、60.5mmol/L（53-10853-108 mmol/L mmol/L）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）（肾小球滤过率降低导致氮质血症） 血氨血氨15.515.5g g/L/L(1-1.5(1-1.5g g/L/L) )，血钾，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)mmol/L)，血钠，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)132mmol/L(135-155 mmol/L)（电解质紊乱）（电解质紊乱） 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅波波（脑电生（脑电生理改变）理改变

8、）。 经对症支持治疗，因呕血、便血经对症支持治疗，因呕血、便血( (消化道大出血消化道大出血) ), ,昏迷昏迷（肝性脑（肝性脑病病期）期）于入院后第于入院后第3 3天抢救无效，宣告临床死亡。天抢救无效，宣告临床死亡。尸体剖检所见（摘要）尸体剖检所见（摘要） 死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染( (黄疸黄疸) )，全身浅表，全身浅表淋巴结未发现肿大。淋巴结未发现肿大。 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220200-220毫升毫升（胸腔积（胸腔积液）液），上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、，

9、上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。 腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300300毫升毫升（腹水）（腹水） 肠管高度扩张肠管高度扩张（中毒性鼓肠）（中毒性鼓肠） 食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物物( (出血：血液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋出血：血液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而成咖啡色白而成咖啡色) ) 肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲

10、及出血。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。（门静脉高压）（门静脉高压）2 2、大体标本及组织切片分析、大体标本及组织切片分析 肝脏质地柔软，切肝脏质地柔软，切面成灰黄色面成灰黄色 黄小软黄小软 急性黄色肝萎缩急性黄色肝萎缩 急性重型肝炎表现急性重型肝炎表现 肝细胞弥漫性大片坏死，结构破坏，小胆管增生，淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫性大片坏死，结构破坏，小胆管增生，淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。无肝细胞增生。 小叶结构破坏，胆管增生。淋巴细胞浸润，无肝小叶结构破坏，胆管增生。淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。细胞增生。 脑回变宽、表面平坦，脑沟变窄。脑回变宽、表面平坦，脑沟变窄。 脑水肿脑水肿 急性大脑肿

11、胀急性大脑肿胀在枕骨大孔处常形成小脑扁桃体疝在枕骨大孔处常形成小脑扁桃体疝 小脑髓小脑髓质附近的质附近的锥体形状锥体形状的小脑扁桃体。的小脑扁桃体。 小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 原因：颅内高压或后颅窝占位性病变原因：颅内高压或后颅窝占位性病变小脑和延髓被推小脑和延髓被推向枕骨大孔并向下移位（课本向枕骨大孔并向下移位（课本P306） 肾：左右分别重肾：左右分别重145克和克和150克。苍白，显微镜克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。充满坏死细胞、管型和渗出物。 急性肾小管坏死急性肾小管坏死3 3、思考题、思

12、考题1、请问患者的、请问患者的主要疾病主要疾病是什么？是什么？ 其他脏器的其他脏器的病变有什么？你的病变有什么？你的诊断依据诊断依据是什么？各脏器是什么？各脏器病病变的关系变的关系怎么样？怎么样？诊断：急性重型乙型病毒性肝炎诊断依据：1、临床病史2、实验室检查结果：血（酶、常规、电解质-K、Na、Cl、Ca）、尿、便、腹水、胸水、脑脊液等3、病理学检查：肉眼-黄小软，显微镜下-大片肝细胞坏死4、影象学检查：B超、CT、MRI、X光合并：1、肝性脑病，脑水肿，脑疝形成2、急性肾小管坏死，急性肾功能不全，水电解质紊乱3、黄疸4、出血：消化道粘膜下，胃出血5、胸腔、腹腔积液病变关系：大量肝细胞溶解坏

13、死胆红质入血引起黄疸;凝血因子合成障碍导致出血；肝功能衰竭导致肝性脑病；胆红素代谢障碍、血循环障碍引起肝肾综合征2、该病例的、该病例的病原体病原体是什么？根据其形态和免疫学是什么？根据其形态和免疫学特征，说明特征，说明目前临床常用的检查方法的原理目前临床常用的检查方法的原理，并请，并请结合所提供的病例分析其结合所提供的病例分析其致病机制致病机制 （1）病原体）病原体乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒形态学及免疫学特征：形态学及免疫学特征： 1、完整的、完整的HBV 颗粒（颗粒（Dane颗粒）直径约为颗粒）直径约为42nm, 分为分为包膜和核心包膜和核心两部分。两部分。 2、包膜包膜上的蛋白质，即上的蛋白

14、质，即乙肝表面抗原乙肝表面抗原HbsAg，在肝细胞内合成，大量释放入血；在肝细胞内合成，大量释放入血； 3、核心部分核心部分含有含有环状双股环状双股DNA、DNA聚合酶聚合酶、核心抗原核心抗原（HBcAg）、）、e抗原抗原（HBeAg），是），是病毒复制的主体。病毒复制的主体。（2）临床常用的检查乙肝的方法）临床常用的检查乙肝的方法实验室：乙型肝炎血清标记物检测实验室：乙型肝炎血清标记物检测（乙肝五项检查（乙肝五项检查/乙肝两对半）乙肝两对半）1、表面抗原与抗体表面抗原与抗体（HBsAg, HBsAb）：出现抗原是病毒感染的标志。出现抗原是病毒感染的标志。 抗体，是否康复或是否有抵抗力的主要标

15、志。乙肝疫苗接种者，若仅抗体，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生，这是一种好现象。免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生，这是一种好现象。 2、核心抗体核心抗体（HBcAg, HBcAb）：核心抗原（血清中含量极少故不检测）核心抗原（血清中含量极少故不检测）可刺激机体产生核心抗体可刺激机体产生核心抗体IgM和和IgG。IgM型抗体提示乙型肝炎急性期型抗体提示乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性发作期。或慢性乙型肝炎急性发作期。

16、IgG型提示过去感染型提示过去感染HBV。3、e抗原和抗体抗原和抗体(HBeAg, HBeAb): 乙肝病毒乙肝病毒e抗原：为病毒复制标志。持续阳性抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾个月以上则有慢性化倾向向 ； 乙肝病毒乙肝病毒e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较 弱，但并非完全没有传染性弱，但并非完全没有传染性 （乙肝病毒大量感染肝细胞，机体依赖乙肝病毒大量感染肝细胞，机体依赖CLTCLT细胞或通过细胞或通过ADCCADCC作用作用迅速清除大迅速清除大量被乙肝病毒侵入的肝细胞量被乙肝病毒侵入的肝细胞，造成肝，造成

17、肝细胞坏死。细胞坏死。（3）乙肝病毒的致病机制3、用你所学的生化、生理以及病理知、用你所学的生化、生理以及病理知识变化解释患者识变化解释患者为什么会出现出血、黄为什么会出现出血、黄疸、肝功能改变、昏迷等临床表现疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。出血出血：肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量：肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量肝细胞大量坏死，多种凝血因子合成减少肝细胞大量坏死，多种凝血因子合成减少，甚至有重型肝炎甚至有重型肝炎合并合并DIC，消耗大量血小板，消耗大量血小板，加重出血。，加重出血。毒素堆积，以致骨髓造血功能毒素堆积，以致骨髓造血功能降低降低，表现轻度贫血，血小板合成减少。，表现轻度贫血

18、，血小板合成减少。黄疸黄疸：肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排泄胆红素能力，当大量：肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排泄胆红素能力，当大量肝细胞坏死，大肝细胞坏死，大量非结合胆红素潴留血中量非结合胆红素潴留血中。同时。同时肝小叶结构破坏，结合胆红素不能进入细小胆管肝小叶结构破坏，结合胆红素不能进入细小胆管，而，而返流入肝淋巴液及血液中。返流入肝淋巴液及血液中。肝功能改变肝功能改变：大量肝细胞变性坏死导致功能障碍。：大量肝细胞变性坏死导致功能障碍。昏迷：肝性脑病（多种原因综合）1、血氨增加：肝细胞坏死-肝解毒功能降低-血氨及毒性产物堆积-中枢神经系统中毒2、氨基酸比例失调：芳香氨基酸增加转变

19、为假神经递质影响功能,或影响脑内谷氨酸的代谢。3、假性神经递质：某些胺类由于肝功能障碍不能被清除，通过血脑屏障，取代正常的神经递质。4、其他诱因：如利尿剂引起的低钾、钠血症 胸腔及腹腔积液：早期是肾皮质缺血，刺激肾素分泌，肾上腺分泌过多的醛固酮引起水钠潴留，而后期主要是低蛋白血症，导致胶体渗透压降低，产生漏出液。4 4、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的机制，、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的机制，并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解质等）质等） 大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死机体毒素堆积血内机体毒素堆积血内肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血有效血容量

20、下降有效血容量下降-肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾功能不全急性肾功能不全少或无尿少或无尿 治疗使用利尿剂治疗使用利尿剂尿液大量排出尿液大量排出而而重吸收减少丢失大量钠、重吸收减少丢失大量钠、钾钾低钾、低钠血症低钾、低钠血症 患者有严重消化道症状，恶心，呕吐患者有严重消化道症状，恶心，呕吐摄入钠不足摄入钠不足血钠浓血钠浓度降低。度降低。 患者有严重消化道症状，恶心，呕吐，或使用利尿剂等原因患者有严重消化道症状，恶心，呕吐，或使用利尿剂等原因排泄增加排泄增加（尿液、腹泻、呕吐、胸、腹腔积液）（尿液、腹泻、呕吐、胸、腹腔积液）丢失大丢失大量钠离子量钠离子 稀释性：少、无尿（排出减少）稀释性：

21、少、无尿（排出减少） 血管腔血管腔内水分增加内水分增加，有，有效血容量增加效血容量增加 稀释钠稀释钠，浓度降低，浓度降低(稀释性低血钠稀释性低血钠)谢谢！谢谢！实验室检查：实验室检查： 抗抗-H-HB BV IgM(+)V IgM(+)( (急性感染标志急性感染标志) ) 总胆红素总胆红素357.3mol/L357.3mol/L（正常参考值（正常参考值1.7-17.21.7-17.2mol/Lmol/L） 、直接胆红、直接胆红素素219.2mol/L219.2mol/L（0-6.80-6.8mol/Lmol/L）、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶311U/L311U/L（11-5011-50 U/L

22、U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L778 U/L（8-40 8-40 U/LU/L） 、丙氨、丙氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶477U/L477U/L（8-358-35 U/L U/L） 、白球蛋白比、白球蛋白比32/2132/21（40-55/20-40-55/20-30 g,/L30 g,/L） （倒置）（倒置） （肝细胞损害）（肝细胞损害） 白细胞白细胞4 4.1.1109/L109/L(4-10(4-10109/L109/L) )、红细胞、红细胞3.733.731012/L1012/L(4-(4-5.55.51012/L1012/L) )（毒素作用抑制骨髓造

23、血）（毒素作用抑制骨髓造血） 血小板血小板5353109/L109/L(100-300(100-300109/L109/L) )（凝血因子合成减少（凝血因子合成减少出血出血血小血小板大量消耗）板大量消耗） 血红蛋白血红蛋白115g/L115g/L(12-16g/L)(12-16g/L)（门静脉高压（门静脉高压脾淤血脾淤血功能亢进功能亢进 红细胞红细胞消化消化） 中性粒细胞中性粒细胞45%45%(50-70%)(50-70%)、淋巴细胞、淋巴细胞55%55%(20-40%)(20-40%)（病毒感染）（病毒感染） 凝血酶原活动度凝血酶原活动度23%23%、总胆固醇、总胆固醇2.15mmol/L2

24、.15mmol/L(2.86-5.96(2.86-5.96 mmol/L mmol/L) )、甘、甘油三酯油三酯2.49mmol/L2.49mmol/L(0.22-1.21(0.22-1.21 mmol/L mmol/L) )（肝功能降低）（肝功能降低） B B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。图未见异常。诊治经过：诊治经过： 入院初步诊断入院初步诊断：(1)(1)急性病毒性肝炎；急性病毒性肝炎； (2)(2)发热原因待查。发热原因待查。 治疗治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。：给

25、予抗病毒、护肝及对症支持治疗。 入院入院1 1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤天后患者出现烦躁、扑翼样振颤（肝性脑病（肝性脑病期）期） 呼吸急促、少尿，继之无尿，呼吸急促、少尿，继之无尿，( (急性肾功能不全急性肾功能不全) ) 口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点（出血）（出血）。 实验室检查实验室检查： 尿素氮尿素氮 186mmol/L186mmol/L（3.2-7.13.2-7.1）mmol/Lmmol/L，肌酐，肌酐1 160.5mmol/L60.5mmol/L（53-10853-108 mmol/L mmol/L）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）（肾小球滤过率降低导致氮质血症） 血氨血氨15.515.5g g/L/L(1-1.5(1-1.5g g/L/L) )，血钾，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)mmol/L)，血钠，血钠132mmol/L(135-155