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文档简介

1、生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电话部门 负责人电话行业分类建矿时间专（兼）职 人员职业病 防治经 费（万元）投资规模单位性质劳动者总 人数接触有 害因素 人数男女劳动者培 训情况经过职业卫生培训主要职业病 危害因素粉尘、噪声、有毒有害气体填表人：填表时间检槽田煤矿接触职业病危害因素作业人员登记表序号姓名单位岗位职业病危害因素种类预防措施职业体检周期上次职业体检是否合格备注统计人:统计时间职业病危害因素及防护措施序 号职业病危害因 素名称职业病危 害因素来源作业方式作业场所 浓（强）度职业病防 护设施名称应急预案备注有无注：职业病危害因素来源产生或存在职业病危

2、害因素的工序或装置。作业方式指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操 作、隔离操作等情况填写。接触职业病因素危害人员基本情况一览表年度职工总人数生产工人数职工数接触各类有害因素职工数粉尘毒物物理其他计男女计男女计男女计男女计男女注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计职业卫生管理机构建立及人员配备情况人员类别人数人员姓名职责文件编号领导小组主要负责人主管领导管理机构管理机构负责人专（兼）职管理人员职业危害监测人员其他管理人员检槽田煤矿有害因素浓度（强度）测定结果测定时间有害因素名称地点作业人数最高限

3、值测定结果达标情况（是 / 否）测定单位或人员应急救援设施配置、维修及保养情况序号防护设施名称型号数量存放地点起用时间用途维修 时间保养 时间更换 时间负责人职业病防护用品发放、检修、更换情况用品名称时间粉尘防护类毒物防护类物理因素防护类其他发放检修更换经手人发放检修更换经手人发放检修更换经手人发放检修更换经手人新、改、扩建项目“三同时”审核、验收及备案情况项目 名称类另U主要有害因素审核时间验收时间备案时间审查或备案部门单位经手人新建改建扩建职业病危害因素作业人员健康检查情况检查时间应检人数实检人数检查结果（人数）检查机构备注正常疑似确诊禁忌其它疑似职业病病例发生及处理情况序号姓名性另U出生年月车间工种疑似职业病病人检查机构体检时间处理情况备注职业病病例发生及处置情况序号

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